白芷酊治白癜风效果好不好本文原载于《中华危重病急救医学》年第10期
本文作者：吴丁烨董亮高嵩衡*锋严洁严正陆士奇
发热是人类遭遇病原体侵袭时的防御机制之一，有利于增强免疫力并清除病原体[1]。脓*症患者发热较为常见，部分患者还会出现低体温[2,3,4]。脓*症3.0定义脓*症为机体对感染反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[5]，那么患者的体温也会"反应失调"么？体温的高低会对患者预后产生不良影响么？目前的临床研究结论并不一致。Schortgen等[6]研究表明，脓*性休克患者体温低于38.4?℃的时间越长，14d病死率越低。可见，不仅体温异常的数值可能影响患者预后，体温异常的持续时间也可能影响预后。异常体温-时间曲线下面积可以结合体温的异常数值和持续时间，更能反映体温异常的严重程度。本研究旨在探讨异常体温以及体温-时间曲线下面积对脓*性休克患者预后的影响，以期为脓*性休克体温管理提供一种新的研究方法和理论依据。1 资料和方法
1.1 研究对象：
选择年9月至年6月南京医科大医院收治的诊断为脓*性休克并入住重症医学科（ICU）的患者。
1.1.1 纳入标准：
①年龄16岁；②符合脓*性休克诊断标准[7]。
1.1.2 排除标准：
①急性心肌梗死、心肺复苏后、急性创伤、脑外伤、脑血管意外、甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进患者；②ICU住院时间21d者；③21d内离开ICU，但预后不明确的患者。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，已通过南京医科医院临床新技术与科研伦理委员会伦理审查机构审批（审批号：RYSX）。
1.3 研究方法：
本研究为回顾性病例队列研究。医院病例资料数据库中获取相关数据，如患者性别、年龄、ICU住院时间、感染来源、首次序贯器官衰竭评分（SOFA）、21d预后情况（好转或死亡）。提取患者的核心体温（肛温）数据，根据体温值和测量时间点记录为T1t1、T2t2……Tntn。计算患者住ICU24h内的最高体温（24hTmax）、最低体温（24hTmin）、体温极差（24hTmax-min），以及ICU住院期间的最高体温（Tmax）、最低体温（Tmin）、体温极差（Tmax-min）。
设置不同的体温线T，计算患者体温高于T的体温-时间曲线下面积（AT；图1A）、体温低于T的体温-时间曲线下面积（AT；图1B）以及体温曲线在不同温度段内所覆盖的面积（各温度段内的面积采用两曲线下面积相减，AT1－AT2,即AT1-T2；图1C）。
图1脓*性休克患者体温-时间曲线下面积计算示意图
1.4 患者分组及观察指标：
根据21d预后将患者分为好转组和死亡组。比较两组间性别、年龄、感染来源、ICU住院时间、SOFA评分等一般情况的差异。分析Tmax、Tmin、Tmax-min以及24hTmax、24hTmin、24hTmax-min对脓*性休克患者21d预后的影响。设置不同体温线T值，分析AT、AT与预后的关系，以及体温曲线在不同温度段内所覆盖的面积对预后的影响。
1.5 统计学方法：
使用SPSS18.0软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。体温指标对预后的影响采用二元Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者的基本资料（表1）：
表1好转组与死亡组脓*性休克患者一般情况及感染来源分析
研究期间共入选脓*性休克患者例；住ICU21d内好转例，死亡例，21d病死率为25.0%。与好转组比较，死亡组患者年龄大，SOFA评分高，ICU住院时间短（均P0.05）；而两组间性别、感染来源相比差异均无统计学意义。
2.2 体温指标与预后的关系（表2）：
表2体温指标与脓*性休克患者21d预后关系的二元Logistic回归分析
用二元Logistic回归分析Tmax、Tmin、Tmax-min以及24hTmax、24hTmin、24hTmax-min与脓*性休克患者21d预后的关系，并以性别、年龄、ICU住院时间、SOFA评分进行校正，结果显示，Tmax的升高、Tmin的下降和Tmax-min的增加是脓*性休克患者21d死亡的危险因素（均P0.05），而24hTmax、24hTmin、24hTmax-min则不是脓*性休克患者21d死亡的危险因素（均P0.05）。
2.3 At与预后的关系（表3）：
表3AT对脓*性休克患者21d预后影响的二元Logistic回归分析
二元Logistic回归分析显示，经性别、年龄、ICU住院时间、SOFA评分校正后，A35.8?℃、A35.9?℃和A36.0?℃可使脓*性休克患者21d相对死亡风险增加（均P0.05）。
2.4 AT与预后的关系（表4）：
表4AT对脓*性休克患者21d预后影响的二元Logistic回归分析
二元Logistic回归分析显示，经性别、年龄、ICU住院时间、SOFA评分校正后，设置体温线T在38.0～40.0?℃时，AT可使脓*性休克患者21d相对死亡风险增加（均P0.05），其每增加1?℃×h，患者21d相对死亡风险相应增加4.1%～83.2%。
2.5 体温曲线在各温度段内所覆盖面积对预后的影响（表5）：
表5AT1-T2对脓*性休克患者21d预后影响的二元Logistic回归分析
考虑到AT对预后有明显的影响，我们使用二元Logistic回归方法分析了体温曲线在各温度段内所覆盖面积对脓*性休克患者21d预后的影响，结果显示，AT覆盖37.0～37.5?℃或37.5～38.0?℃体温段内的面积对患者21d预后无显著影响（均P0.05）；而AT覆盖38.0～38.5?℃、38.5～39.0?℃、39.0～39.5?℃或39.5～40.0?℃体温段内的面积对预后有显著影响（均P0.05），其面积每增加1?℃×h，患者21d相对死亡风险分别增加3.6%、7.6%、19.5%、35.0%。
3 讨 论
目前大部分临床研究表明，低体温脓*症患者预后恶化[2,3,4,8]；也有研究显示，随着发热体温升高，有的患者预后恶化[9]，有的患者预后好转?[2,10,11]。然而我们注意到，上述研究采取了入组时[3]、诊断脓*症24h内[2,10]、入ICU24h内[4,8]、ICU住院期间[9,12]等不同时间段的体温进行分析，研究结果不同引人深思。本研究显示，在ICU住院期间，脓*性休克患者的Tmin越低、Tmax越高、Tmax-min越大，预后越差；而在入ICU24h内，体温异常对患者预后无影响。当设置体温线T在38.0～40.0?℃时，患者21d相对死亡风险逐渐增高，AT每增加1?℃×h，相对死亡风险增高4.1%～83.2%。进一步分析发现，AT覆盖38.0～38.5?℃、38.5～39.0?℃、39.0～39.5?℃或39.5～40.0?℃体温段的面积对21d预后有影响，其面积每增加1?℃×h，患者相对死亡风险分别增加3.6%、7.6%、19.5%、35.0%。
既往有部分研究结果与本研究类似。汪洋等[13]的一项严重脓*症/脓*性休克预后评估模型研究显示，存活组与死亡组第1天最高体温差异无统计学意义，但在第5天时，死亡组体温明显高于存活组。Zhang等[9]认为，ICU住院期间最高体温增加（体温37.2?℃），死亡风险增加。Lee等[12]?根据ICU住院期间最高体温将脓*症患者分为36.5?℃组、36.5～37.4?℃组、37.5～38.4?℃组、38.5～39.4?℃组和≥39.5?℃组，其28d病死率分别为50.0%、24.5%、16.9%、23.8%、30.5%。在本研究中未对最高体温进行分组比较，但在分析体温曲线在各温度段内所覆盖面积对预后的影响时我们观察到，体温37.5?℃时的优势比（OR）1，表明相对死亡风险未增加；体温37.5?℃时的OR值1，表明相对死亡风险增加，与上述结果相符。Schortgen等[6,14]在一项多中心随机对照研究（RCT）中发现，对发热患者体外降温能改善14d病死率，且病死率的下降并不是由心率下降导致，而是缘于体温的下降，温度低于38.4?℃的时间越长，14d病死率越低。这提示我们体温异常的时间对预后也有影响。本研究中除了使用体温值相关指标作为观察指标，还采取了AT、AT等作为体温异常严重程度的指标，这可能更为合适，结果显示，体温低于36.0?℃或高于38.0?℃时，随着体温异常程度的增加和时间的延长，脓*性休克患者21d相对死亡风险增加。
发热和低体温对机体的影响较为复杂，且结论不一。Romanovsky和Székely[15]认为，发热和低体温是机体对全身炎症反应的两种适应形式，发生何种形式取决于机体的能量储备。而Gogos等[16]认为，严重脓*症患者高体温和低体温都是多器官功能障碍的征象。低体温时机体耗氧量减少，可改善患者氧合[17]，但是，体温下降也可能导致氧解离曲线左移，加重组织缺氧，出现代谢紊乱。而且低体温时也会影响凝血功能[18]、心脏功能等多个器官功能紊乱，还会导致液体复苏无效[19]。发热时炎性因子刺激机体先天免疫和适应性免疫[1]，改善部分抗菌药物的活性[20]，有利于机体清除病原微生物；然而发热时机体代谢需求增加，器官氧耗增加，也容易发生心动过速、心肌损伤[21]和肺损伤[17]。脓*性休克是脓*症更为严重的一种状态。本研究表明，体温异常可对脓*性休克患者预后产生不良影响。在临床工作中，我们无法计算AT、AT等指标值，但是通过本研究我们认为，为改善脓*性休克患者的预后，低体温和高体温是需要处理的，而且脓*性休克发热患者降温的目标需要设在38.0?℃以下。
本研究也存在一定的局限性。我们使用二元Logistic回归法对脓*性休克患者21d预后进行分析时，用性别、年龄、ICU住院时间、SOFA评分进行校正，仍不能完全排除疾病本身对体温影响的同时还影响了预后；而且可能有其他混杂因素对预后和体温指标同时产生影响，如血液净化治疗的时间、糖皮质激素的应用、培养的病原体特征、补液量、抗菌药物使用等。本研究的数据量相对有限，如能进行前瞻性研究，增加样本量，采用同质性的体温指标，观察尽可能多的混杂因素，也许可以获得更准确的结果。
综上，本研究显示，住院期间Tmax的升高、Tmin的下降和Tmax-min的增加是脓*性休克患者21d死亡的危险因素；体温低于36.0?℃或高于38.0?℃时，随着体温异常程度的增加和时间的延长，患者21d相对死亡风险增加。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
