心外科术后患者血压持续走低，
竟然是“米力农”惹的祸？
作者：王医院
在心外科工作久了，总感觉术后患者的血压特别容易“虐心”：护理过一路飙升的血压，为了尽快使患者的血压恢复正常急的自己的血压也上升；护理过“过山车”式的血压，为了稳定血压我们使出浑身解数；最近护理的一位患者又出现了“滑梯”式的血压，一路走低，各种升压药应用后皆不见效果，这到底是什么原因呢？
病例简介：
患者，女，73岁，于.12.28以“肥厚性心肌病、不稳定性心绞痛、心功能III级、高血压2级（极高危）”收入心外科，患者完善检查后，于.1.6在全麻体外循环下行“左室流出道疏通术+冠状动脉旁路移植术”，术后应用呼吸机辅助呼吸，持续应用血管活性药物，其中有米力农25ml+5%GS25ml微量泵泵入，泵速5ml/h。患者一般情况可，呼吸、循环稳定，于.1.:00顺利拔除气管插管，4小时后进食良好无呛咳，次日增加口服药物。
病情变化：
.1.:00接班时患者心率82次/min,血压/78mmHg,循环稳定。
09:00患者心率76次/min,血压78/42mmHg,当时患者泵入的药物有：多巴胺6.0ug/kg/min,米力农0.5ug/kg/min，30‰补钾10ml/h。医师考虑为患者容量不足所致，嘱快速补液。
09：04泵入去甲肾上腺素3ug/kg/min，给予羟已基淀粉ml快速静滴，患者血压情况无改善。
09:07血压78/50mmHg,做床边心脏彩超排除心包积液。
09:10血压76/44mmHg,查胸部B超排除胸腔积液。
09:30血压77/46mmHg，继续快速补液。
09:40血压72/43mmHg,给予白蛋白20givdrip，滴注完毕血压无变化，继续补充容量。
10:00血压74/42mmHg,主任查看患者及应用的所有药物后嘱停止泵入米力农，随即停止泵入米力农。
10:30血压81/48mmHg。
11:00血压83/51mmHg。
12:00血压91/51mmHg。
13:00血压/55mmHg,血压恢复正常。
案例思索
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问题一：患者术后为什么要泵入米力农？米力农为什么会引起低血压？
米力农是3型磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制心肌细胞cAMP分解，升高收缩期细胞浆中Ca2+浓度，加强心肌收缩力，增大心排量。适用于对洋地*、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的各种原因引起的急、慢顽固性充血性心力衰竭。同时该药也使血管平滑肌中cGMP增加，松弛血管平滑肌，导致血管扩张，血压下降。
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问题二：本案例中该患者术前心功能Ⅲ级,并且有轻微心衰症状,术后应用米力农以增加心肌收缩力，治疗心衰，那么患者低血压情况是该药引起吗？患者是否存在超剂量应用米力农？
米力农说明书记载用药过量时可有低血压、心动过速。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。而该患者每日米力农泵入量0.72mg/kg，没有超量使用。
资料显示米力农与强效利尿剂合用：在强效利尿剂的基础上使用米力农易造成血压迅速降低。因在血容量降低时米力农的扩血管作用增强，导致血压急剧下降。该患者术后2天开始口服氢氯噻嗪和呋塞米片，同时经微量泵入米力农，且术后出入量处于负平衡状态，血容量不足，米力农扩血管作用增强，导致血压迅速下降。
虽然该患者同时还泵入多巴胺，米力农与多巴胺联合应用后，其正性肌力作用增强，与多巴胺协同作用，可防止血压下降，但在各种因素综合作用下，还是米力农的扩血管降压作用占了上风，所以才导致患者血压一路“滑梯”式下降。
经验教训：
1.患者生命体征发生异常时要积极排除各种无关因素，尽快找到关键因素。
2.严格掌握药物适应症。该药适用于用于对洋地*、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的各种原因引起的急、慢顽固性充血性心力衰竭。
3.对于常用药物的相互作用了然于胸，以便可以迅速应对突发状况。
4.小剂量、匀速用药。按说明书安全用药、并且要匀速给药，避免体内药物浓度在短时间内过高的现象。
5.在用药过程中严密监测患者血压、心率及患者的动态变化，出现异常及时处理。若出现低血压休克现象，立即采取抢救措施。
总结：
学海无涯，学无止境。我们临床医护人员不仅要掌握常用适应症和使用剂量，同时也应该了解药物之间的协同作用和拮抗作用。当患者出现异常时要充分运用所掌握的专业知识，冷静判断、积极思考，抽丝剥茧般地查找出现问题所在的原因，以确保患者安全。
参考文献：
1.陈修.陈维洲，曾贵云.心血管药理学.北京：人民卫生出版社，:.
2.杨国良，刘立新,等.米力农联合多巴胺在老年顽固性心力衰竭中的疗效观察,中华老年心脑血管病杂志，,10（15）:-
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