白癜风治疗最好医院 http://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/第26章帕金森病合并抑郁症的治疗
病例：
62岁，女。在6年前诊断为帕金森氏病（PD）。她最初的症状是静止性颤抖，右手的灵活性下降。她开始服用司来吉兰，大约一年后，她的运动症状的进展，功能受到影响，加卡比多巴/左旋多巴，tid，有效，并在接下来的2年内保持同样剂量。后来开始出现剂末现像，卡比多巴/左旋多巴改为qid，之后添加金刚烷胺，治疗异动症，有明显效果。
本次就诊她仍注意到有剂末现象，一般在下一次服药前30分钟。偶尔会出现异动症，但并不致困扰。她否认站立时头晕、幻觉或步态/平衡问题。她有睡眠问题，包括入睡和保持睡眠、疲劳和注意力不集中。她丈夫说尽管他们一直都很喜欢看电影，但她现在已不愿意去了。他还说，她有时看起来焦虑不安，变得爱哭和沮丧，并说，事情似乎在不断变差，并不可能再变好。不如其他人乐观，尽管有家人朋友支持，仍然很难克服这些情绪。
查体，神志清楚，定向力完整，反应慢，回答问题正确，能完成所有指令，命名和复述无困难。反向拼写“world”，不能完成，并有些焦虑和沮丧。5分钟回忆3个物体，可以记起2个，提示后可以记起第三个。中等程度的面部表情减少和声音低弱，轻度的僵直，中度的双侧手指和脚跟重复运动缓慢，右上下肢间歇性静止性震颤，坐位时双臂交叉可以缓慢站起，可独立行走，双上肢摆动减少，后拉试验正常。整体来看，为中度的运动迟缓。
讨论：
鉴于大约50％的PD患者有显著的抑郁症状，会对生活质量产生重大负面影响，因此，治疗PD患者，都必须能够识别抑郁症状并理解各种治疗方法。
PD抑郁的识别和诊断可能具有挑战性，很大程度上是由于二种疾病共有的体征和症状。必须对PD出现抑郁症的可能性保持“高度警惕”。大多数患者不会自发报告情绪障碍。一些患者缺乏认识，而另一些患者可能担心与精神病症状相关的耻辱感。通常被认为是抑郁症的症状（例如失眠，疲劳，注意力下降）和体征（面部表情减少，活动减少，言语音量减低和缺乏抑扬顿挫），可能很容易归因于PD本身或治疗PD的药物。
评估帕金森病患者抑郁的最有效的问诊，是情绪本身是否有问题。即使有人否认感到“抑郁”，也值得进一步探讨，并注意可能代表相同现象的其他词语（如悲伤、忧郁、沮丧等）。抑郁症的另一个核心特征是快感缺乏，有时很难证实。可能与淡漠有些重叠，但一个淡漠的病人（在没有抑郁的情况下）缺乏动机，但如果被迫从事某项活动，他可能会乐在其中。快感缺乏也需要和单纯的因为病情而运动受限以致不能参加曾经喜欢的活动的情况相区别。
抑郁症的观念症状可能包括绝望、无助（这两种情绪都是由我们的病人表达的）和自杀。观念性症状有时被称为“认知”症状，但在广义上使用时，不应与抑郁症患者可能经历的认知障碍混淆。与抑郁症相关的认知障碍主要表现为难以集中注意力，但与没有抑郁症的帕金森病中可能出现的“额叶-皮层下”执行功能障碍有明显重叠。本患者对问题的反应延迟，自发回忆轻微减少，但记忆完整，注意力难以集中（表现为反向拼写world困难，但可能受情绪的影响，表现为不愿努力和沮丧。
在问诊时，多花几分钟的时间是很重要的，以确保病人完全理解通常与抑郁有关的“躯体”症状的性质。这些症状大多是由多种原因引起的，原因需要不同的治疗方法，（如：睡眠困难可能是由于焦虑、抑郁、药物副作用、夜尿症、左旋多巴剂末现象所致）。在本例病人中，可能是药物（特别是司来吉林和金刚烷胺）导致失眠。还有一种可能是，夜间的左旋多巴剂末现象，可能与在床上翻身困难有关，或者在短暂的醒来后，震颤复发，使她更难入睡。焦虑和抑郁也有可能导致失眠。最可能的情况是这些因素的组合。
淡漠：
值得注意的是，虽然动机和对活动的兴趣降低可能是抑郁症的一个征兆，但帕金森病患者在没有抑郁症的情况下可能会有淡漠。区分淡漠和抑郁的最好方法通常是询问患者的情绪以及是否存在情绪困扰。在抑郁症，通常是对情绪状态是负面评价。患者会在某种程度上认为自己的情绪是消极的，一般来说至少有点痛苦，即使他们不将其描述为“抑郁”（可以问他们是否悲伤、忧郁、情绪低落、或是否感到与他人脱节）或有其他抑郁认知内容（即绝望、无助、自杀意念）。淡漠的病人，在孤独时，也不会因为缺乏动力和愿望而苦恼。他们是少做或不做什么。通常是病人周围的人，对病人缺乏动力和/或兴趣，而感到不安。当病人被认为患有淡漠症时，要进一步探讨症状，1.确保它不会发生在抑郁症的背景下，因为这可能是可以治疗的。2.教育照料者，没有抑郁的淡漠患者（可能与新出现的认知障碍有关）可以从设计和构造性的活动中获益。许多仅仅因为淡漠而失去动力的病人一旦参与活动，可能就能够继续做下去，甚至乐在其中。至少，淡漠病人的照料者可以放心，病人不太可能经历与抑郁状态相关的情绪困扰。
焦虑：
焦虑症在帕金森病中也很常见，可以独立发生，但经常伴随抑郁症状。我们对帕金森病患者焦虑的理解，包括其症状学、与抑郁症状的关系以及治疗方法仍在不断发展。目前还没有安慰剂对照的临床试验来指导帕金森病患者的焦虑治疗。有趣的是，虽然帕罗西汀和文拉法辛都与帕金森病抗抑郁药临床试验中所有抑郁评定量表的改善有关，但在焦虑量表上没有发现类似的改善。事实上，进一步的分析表明，基线焦虑水平越高，抑郁症状的治疗反应越差。
情绪波动：
帕金森病的另一个特点是，多巴胺能药物治疗的患者常出现与运动症状和非运动症状状态相关的波动，这使得抑郁症的识别和诊断具有挑战性。非运动波动，包括自主神经和感觉症状以及情绪和焦虑的变化，患者常在正常情绪和烦躁和/或焦虑之间转换，伴有或不伴有恐慌发作。
有些情绪波动的患者可能只在“关”期出现烦躁不安，而另一些患者可能有更广泛的情绪紊乱，可能伴严重的波动。情绪波动和运动波动常在发生时间上一致，但也有例外。最常见的情况是关期的烦躁和/或焦虑。重要的是询问病人的情绪波动，并试着确定是否与左旋多巴用药时间有关。对于那些烦躁不安是暂时性的并且与左旋多巴给药时间相关的患者，调整抗帕金森病药物治疗方案以防止“关期”可能就足够了。这可能包括改变左旋多巴给药的频率和/或添加激动剂。有证据表明，普拉克索可能具有抗抑郁作用，其疗效高于或超过其对波动的影响。同样重要的是要认识到，对一种可能的抑郁症的诊断印象，可能会受到患者在就诊时的状态的显著影响。有些病人在情绪状态上会发生戏剧性的变化，，在“关期”时，表现出严重的不安和/或焦虑，出现绝望，甚至有自杀的想法；在“开期”时，表现乐观，变得平静或甚至轻度兴奋（或至少精神状态良好），这种戏剧性和频繁的变化可能会让检查者（和病人）在他们以另一种状态继续交流时感到困惑，这种情况可能是在随访或就诊的背景下发生的，但对一些病人来说，这种情况可能发生在同一次见面中。
理解抑郁症：
在与病人讨论抑郁症的诊断时，重要的是要清楚地解释，它到底是什么和不是什么，解释抑郁症是帕金森病的一种表现（如震颤或便秘一样），是可以治疗的。也要注意，即使诸事遂心顺利，也有可能抑郁（事实上，这种情况经常发生），同样重要的是要强调抑郁症不是一个人必须“忍受”的东西，也不是被诊断或患有帕金森病就必然会抑郁。抑郁也不是一个人性格的反映或软弱的表现，正如它不是个人可以通过改变自己的心态或积极思考的力量来“克服”的一样。不能像消除运动症状那样轻易地消除抑郁发作。
大多数证据表明抑郁症主要是疾病过程本身的结果，有时在运动症状出现之前（即“运动前”症状）。与其病因有关的潜在因素包括神经递质（如多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺）的功能障碍和涉及不同脑区的异常环路。还有免疫和神经营养假说。然而，这并不是说“外部”影响和情绪之间没有关系，例如，很有可能创伤性生活事件会使一个“生理上”易受抑郁影响的人产生抑郁发作。在这一点上，我们不知道为什么有些帕金森病患者会变得抑郁，而其他人则不会（就像我们不知道是什么决定了运动表现的起病或变异一样）。对那些增加（或减少）抑郁风险的因素的更好理解，可能会进一步揭示其生物学基础，并为治疗或预防提供指导。
抗抑郁药物（表26.1）
现在有证据表明，目前几种抗抑郁药物治疗帕金森病的疗效比安慰剂高。尽管三环类抗抑郁药（TCAs）报道有疗效，但由于其潜在的心脏*性和不良的副作用（尤其是PD患者中，包括直立性低血压恶化和抗胆碱能副作用，如便秘）。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通常首先试用，因为它们被认为是更安全和耐受性更好的。我们对帕金森病患者伴抑郁症者进行了帕罗西汀（一种SSRI）和文拉法辛缓释片（一种SNRI）的安慰剂对照多中心临床试验，每种药物都比安慰剂更有效（这项研究的目的不是为了观察两药之间是否存在疗效差异），这两种药物的耐受性都很好，对运动功能都没有影响，目前还没有证据可以作为选择在特定患者中启动SSRI与SNRI的依据（在一个类药中选择一个特定的药物也还没有令人信服的理由）。然而，如果第一个药无效，或者不能很好地耐受，那么考虑用替代的药是有意义的。
值得注意的是，在抗抑郁药物合并使用MAO抑制剂是一个黑盒警告。然而，在服用MAO-B抑制剂（在PD中使用的剂量，是有相对选择性的）和SSRI或SNRI的PD患者中，5-羟色胺综合征发生率似乎极为罕见。在实践中，MAO-B抑制剂（如司来吉兰、雷沙吉兰）经常与SSRI或SNRI联用，5-羟色胺综合征或其他由这种联合引起的严重中*几乎不存在。
安非他酮是普通人群中常用的抗抑郁药，通过改变多巴胺能和去甲肾上腺素能系统起作用，长期以来，临床医生一直想知道，由于它对多巴胺能系统的影响，它是否在治疗帕金森病患者抑郁方面特别有用，然而，还没有任何控制良好的研究来评估它在这方面的效果。安非他酮的一些特点表明，它对治疗帕金森病的抑郁症可能有特别的益处。例如，它治疗多动症的有效性表明，它可能改善一些帕金森病患者的轻度认知症状（如注意缺陷），它也不像其他抗抑郁药物那样有镇静作用，这可能有助于白天嗜睡的患者。然而，它有可能以某种方式影响多巴胺能功能，例如，可能与异动症或幻觉恶化有关。对安非他酮在帕金森病中的进一步研究可能会提供信息，为有关安非他酮在该人群中的应用提供决策依据。
非药物疗法：
有证据支持认知行为疗法在帕金森病抑郁治疗中的作用。然而，有时很难找到在这项技术方面受过适当培训的提供者，使可行性成为一个问题。咨询和/或由至少熟悉帕金森病（或老年人，有或没有神经退行性疾病）的专业人员，进行以洞察力为导向的心理治疗辅助药物治疗，可能是有帮助的，对那些不愿意服药的人来说是一种替代选择。
其他技术，如经颅磁刺激，正在研究中，初步报告表明，他们可能是有效的。多年来，文献中关于电休克治疗除了改善PD患者的情绪外，还能改善运动症状。主要的问题是帕金森病可能更易出现认知副作用（尤其是治疗期间的谵妄）。如果他们有严重的抑郁症，或者如果抑郁症状对SSRI和SRNI无效，我们的方法是将患者转给精神科医生（希望是熟悉帕金森病或其他神经退行性疾病的患者）。如果认为有必要，我们将不反对电休克治疗，也不反对情绪稳定剂。然而，我们也警告不要使用除氯氮平、奎硫平和匹莫范色林（最近被FDA批准用于治疗PD中的精神病）以外的任何抗精神病药物，因为所有其他药物都有可能显著恶化运动功能。
替代或增强药物：
与原发性精神病患者一样，许多患者（帕罗西汀和文拉法辛临床试验中约有1/3的患者）对传统抗抑郁药的试验没有疗效或仅有部分疗效。
丁螺环酮是一种同时具有5-羟色胺能和多巴胺能活性的药物。广泛应用于一般性焦虑症的治疗，在老年人群中耐受性良好，可作为抑郁症的辅助治疗药物。我们认为该制剂对帕金森病患者有进一步的评价价值。通过对5HT1A受体的作用，丁螺环酮可能具有减少左旋多巴诱导的异动症的作用。然而，由于其对多巴胺能系统的影响和对D2受体的弱亲和力，可能恶化PD运动功能。
情绪稳定药物，如锂剂，丙戊酸，或拉莫三嗪，也可能值得评估帕金森病患者。对于有难治性症状的患者，这些药物可以用来增强或替代传统的抗抑郁药物。然而，对帕金森病患者来说，更可能的是情绪稳定剂的潜在神经营养作用，以及它们可能改善神经生物学稳态，防止其紊乱，这些紊乱与症状波动相关。还应注意的是，锂和丙戊酸可导致药物性帕金森病，可能加重帕金森病的运动症状。
第二代“非典型”抗精神病单一疗法对缺乏精神病特征的患者（通常是抑郁症或焦虑症患者）的使用在精神科医生甚至初级保健医生中有所增加。我们对帕金森病患者进行常规评估中，常见到患者的运动症状，至少部分与这些“非典型”抗精神病药物的治疗有关。大多数患者停药后病情逐渐好转（尽管有些患者在进一步评估，包括多巴胺转运体显像异常，我们推测其为潜在的帕金森病，表现为运动前期的抑郁或焦虑，使用抗精神病药物后PD症状被揭示了出来）。我们不建议帕金森病患者使用任何抗精神病药物治疗抑郁症，或任何其他非精神病症状。
DBS：
深部脑刺激（DBS）与PD抑郁的关系有待进一步阐明。关于DBS（用于治疗PD运动症状）对情绪的影响，以及在苍白球和丘脑底核刺激之间的潜在差异，有一些不一致的报道。一般来说，有抑郁症病史，并不排除患者接受DBS手术，但在手术前应优化其治疗。DBS改善情绪和其他非运动性波动的作用，值得进一步研究。
敬请
