白癜风的治法 http://pf.39.net/bdfyy/闲话垂体危象的背后
说起垂体危象，一个只在教科书上遇见的名词。我却在内分泌科实习的第一天遇见了，不知道，作为医学生的你对这个疾病了解多少呢？
腺垂体功能减退症（又称垂体前叶功能减退症）是指各种病因损伤下丘脑、下丘脑-垂体通路或垂体所致的腺垂体全部或部分受损，表现为一种或多种垂体激素分泌不足，可主要累及性腺、甲状腺、肾上腺皮质，致使其功能发生继发性减退的临床综合征。
主要临床表现：为性腺功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、垂体危象。
垂体危象：是指常于应激时，如感染，败血症、创伤、手术、麻醉，使用镇静、降血糖药等诱发垂体危象主要引起神经系统、消化系统、循环系统的症状。包括发热、休克、恶心、呕吐、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等。
这个病人病情十分危急，到病房的时候，已经快处于休克状态了。
基本病情的概括如下（简略概括）
基本信息：61岁女性
主诉：以“垂体瘤术后八年，意识不清半天”入院。
现病史：垂体瘤术后、垂体功能减退、双肺炎、吸入性肺炎、电解质紊乱、闭合性颅脑损伤轻型、大脑纵裂创伤性脑出血。
既往史：八年前右眼视力下降半年、就诊神经科查头颅CT考虑垂体瘤，共有两次垂体肿瘤切除史，十天前无任何诱因跌倒。
体征：面部浮肿、三叶眉、两肺下叶中水泡音、四肢厥冷。
体格检查：血压70/40mmhg、心率次/分、体温39.0
辅助检查：电解质检查钠：mmol/l钾：3.8mmol/l、T3：3‘61pmol/l、T4：6.1pmol/l、垂体泌乳素：24.49ng/ml、睾酮0.1ng/ml、24小时尿游离皮质醇7.5ug/day、血皮质醇8am：0.7ug/l、血皮质醇4am：0.7ug/l、血皮质醇0am：0.6ug/l
住内分泌科时已经出现了轻微休克的状态了。主任查房时就告诉我们，这个病人可能是垂体危象的病人，需要用氢化可的松静滴，查房时病人面部浮肿，三页眉怀疑伴有甲减，肺部有湿性啰音，但却不像心衰的病人，看着指标还伴有稀释性低钠血症，综上考虑还是由于感染引起。
针对这个病例，提出的七个反思问题与回答：
问题1
1、此病例垂体腺瘤的功能性诊断？
解答
（1）无功能性
（2）不完全排除泌乳素瘤（随访待查）
问题2
2、为何20天前会有跌倒史？
解答
可能为低钠、低血糖引起的四肢无力、虚弱。
问题3
3、此例的肺部啰音应该如何鉴别
解答
心衰：大水泡音+各类心衰体征（肝颈静脉回流征、颈静脉充盈、端坐呼吸、粉红色泡沫痰）。
感染：中水泡音，各类感染指标结果（吸入性肺炎）、体温高、心率次/分。
问题4
4、急诊为何补钠，是否考虑为血容量增加？此病例休克的病因？
解答
此例考虑为稀释性低钠，氢化可的松使用后电解质钠升高。
（1）感染（2）稀释性低钠（3）甲减征象（面部浮肿、三叶眉）但无脱水征（4）糖皮质激素下降（首要因素）
问题5
6、静滴氢化可的松后及生命征观察？
解答
静滴氢化可的松后，体温下降、血压上升、心率下降、血氧饱和度上升，生命征好转.
问题6
7、病人为何会出现空腹低血糖？
解答
静滴氢化可的松后，体温下降、血压上升、心率下降、血氧饱和度上升，生命征好转
一、临床医生如何管病人（以上诉病例为例）
针对这个病人入院时的既往病史与临床症状体征、急诊用药处理、自从发病以来的病情转归、临床经验总结。这是作为一个临床医生应该了然于胸的基本要求。
临床医生应该要从详细的垂体瘤切除史开始对基本病情展开深入的了解、病人发病以来的体征变化，检验与影像学等辅助检查感染指标、内分泌激素指标、尿量、四大生命征的详细记录。在此例病人中还需到相关疾病的鉴别、病情预见性发展与药物氢化可的松剂量的观察、以及病人预后和随访情况记录。
二、临床医生对病人病情该如何确立临床思维（以上诉病例为例）
早期：病人入院时开始详细询问病史，准确仔细地检查病人体征，对特殊体征进行详细记录，仔细询问病程、诊疗经过。针对疾病的提出初步的诊断结果、考虑与之相关的疾病并进行鉴别思考。
中期：
病人住院时病情发展情况，每天记录病程，查房时对上级医生提出地问题进行思考，改进诊疗措施。
在发病以来病人出入尿量，输入氢化可的松后的症状表现，以及体温、血压、心率、呼吸地变化。多去床边了解询问病人的情况，比如精神状态，对于氢化可的松用药时，病人明显比较兴奋，应该及时调整氢化可的松的静滴的用药剂量与滴速。
作为临床医生我们应该如何去摸索，正确的处理紧急的情况。对于这个病人首先应了解病人在急诊用药处理，其他科室的处理、病况。其次病人早期垂体影像学检查，垂体瘤的病理报告、手术的诊疗过程。再者，了解此次疾病诊疗经过，以及其他指标的变化，为下一步临床治疗提供准确的依据。如病人好转出院，应该调整氢化可的松为口服，定期门诊随访观察电解质、激素的情况，对病人后期预后情况的一个评估和患者普及疾病的健康教育。
晚期：分享特殊病例，讨论提出在此例病人中自己不了解的地方，记录疑点难点。反思自己在这个病例中没有做好的地方，比如针对其他科室急诊与神经外科的治疗经过、处理方案自己未有深入的了解，时刻明白自己的不足，告诉自己，下次需细心注意。在患者出院后的随访与观察，记录病况，为下一个病人应该如何处理，时刻做好准备。
三、实习医生该如何做
我总结为十二个字分别是：注意积累，时刻反思，记录感悟。
第一天实习报到的时候，主任向我们提出了第一个要求就是，实习生必须7点半之前就来，前一周的周天就应该来科室熟悉病人，每天早会必须准时到，所管的病人必须每一个都要测量血压，及时详细向上级汇报病史，认真细致地记录查房病程，对病程了然于心，对病情要有一个清楚地认知，针对上级医师提出问题，针对问题详细记录病程发展提出思考、自我反思，才能收获临床经验。这看似严苛的规矩背后，蕴含这对后辈们殷切的期待。
对病人要细心细致，才能学到东西，不应该应付了事，对于医学就是无尽的实践与学习。
见到典型的病例他都会要求我们把他记录下来，他告诉我们说，平时的病例分享不单单只是讨论，更是自己对学习到的知识做的进一步思考，融会贯通，把它变为实际的临床经验来积累。陈主任最常说到的就是，临床、就是要深入到病房中去，观察每个病人的病情变化情况，才好对疾病的下一步诊疗做出更准确的判断。对于临床，对于医生，也不应该只局限于书本和脑子里的思维，在学习课本上知识的同时，在临床上更多的是应该对病人的病情了解，对于病人病情的发展，你都需要有预见性的了解。
对疾病的发展，药物的剂量掌控，也是一个慢慢探索的过程。
陈老师跟我们分享了她的故事，她说，在她还是住院医生的时候，那时候有机磷中*的病人特别多，对于阿托品剂量，不同的病人耐受量不一样，药品的用法也是一步一步的加，从小剂量到合适的剂量，慢慢观察病人的神志表现、各方面体征，影像学、检验报告，来反应出用药的情况。对药物的剂量你可能可以倒背如流，但脱离临床之后，药物剂量也是有极大的个体差异，更多的是学会临床思维的建立，与疾病治疗的思考，在反思中让自己成长。临床医生也是在慢慢积累的经验中对于药物的治疗发展有一个明确的认知。
在接触到越来越多的临床工作中，有人说，不是病人应该感恩医生，而是医生要感恩病人，是病人让医生成长。我明白了，对于临床来说，基础知识是地基，一切疾病的处理原则都是离不开地基。对于正在学习的我们，时常翻阅专业书，加深对知识点的复习，对临床思维的建立是如虎添翼的，看见临床上的病人可以加深对疾病的理解与记忆，同时对你作为一名临床医生的成长更是潜移默化的。
学医的路上，就是不能马虎，要以严格的态度对待自己，才能让自己有所收获、有所成长。别人总是说学医很苦，学医很累，但我觉得喜欢胜过一切，希望生活可以被喜欢的事填满。
作者：少吃二两肉
作者简介：90后在校医学生一枚，喜欢记录故事，回忆过去，憧憬未来。希望用文字可以触动拥有相同际遇的你。
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