白癜风能治好嘛 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/181213/6712021.html传统的经验表明，脓*症患者出现循环不稳定表现时，首要任务是积极进行液体复苏。年Rivers在新英格兰医学杂志发表著名的早期目标导向治疗(EGDT)研究，指出应在最初6h和72h内给予脓*症患者4.9L和13.4L的晶体液。
拯救脓*症运动（SSC）在年发布的第一版《严重脓*症与脓*性休克治疗国际指南》，采纳了Rivers研究的结果。该版指南建议：第一个24h内进行“积极的液体复苏”。
这些指南要求，低血压或乳酸浓度超过4mmol/L的患者在3h内接受30ml/kg的晶体液，并可重复使用以使CVP达到8~15cmH2O。因此，在重症监护病房（ICU）住院的第1天，脓*症患者接受大量的液体输注已是常态。
给患者快速输液的唯一目的是为了增加每搏量和心排出量。然而，多项研究已经证实，只有大约50%的血流动力学不稳定的患者会对快速输液产生反应。并且有研究提示在维持心排出量和血压方面，快速输液的血流动力学益处是短暂的，持续时间不超过1h。
基于对脓*症患者快速输液益处的质疑，Paul等研究者对年美国家医院的出院数据库进行回顾性分析，评估了脓*症患者进入ICU的第1天内，输液量与患者死亡率、住院费用等结果之间的关系。结果却与EGDT做法和SSC指南的意见不一致，该文发表于年5月IntensiveCareMed（IF=12.）杂志。
背景
目前，严重脓*症和脓*性休克患者早期液体复苏的最佳策略存在争议，既有推荐积极液体复苏的，也有推荐保守液体治疗的。研究者拟通过出院患者数据库评估入ICU首日的脓*症患者复苏液体量与死亡率的关系。
方法
采用医院出院患者数据库的数据，分析例从急诊收治入ICU的脓*症患者的第1天液体管理的数据。对第1天液体入量以1L为间隔进行分类，从1-1.99升到≥9L，分析第1天液体入量对患者死亡率的影响。
根据患者年龄和入院时的急性症状等数据，作者建立了患者院内死亡率与第1天倾向于接受输注超过5L液体的双向变量反应模型。患者按照是否进行机械通气和是否出现休克症状进行分组。
研究者对第1天低液体量(1~5L)和高液体量(5~≥9L)复苏进行比较，使用加权线性回归控制第1天液体分组中样本大小和变化的效果，评估两类复苏实际和预期死亡率趋势的不同。研究者还观察了住院时间、ICU时间、机械通气时间和总花费等情况。
结果
患者入ICU第1天液体入量平均为4.4L，未机械通气且无休克发生脓*症患者平均液体量最低，为3.6L；接受机械通气和合并休克的脓*症患者平均液体量最高，达5.4L。
在不同规模、教学状况、位于农村或城医院之间，第1天的液体管理情况结果惊人的一致。整个队列的脓*症患者院内死亡率为25.8%，平均ICU和住院时间分别为5.1和9.1天。
在整个队列中，低容量复苏(1~4.99L)小幅度但有效地降低脓*症患者死亡率，为-0.7%/L(95%CI：-1.0%，-0.4%，p=0.02)。然而，在接受高容量复苏的脓*症患者(5~≥9L)中，起点5L基础上每增加1L输液，死亡率就增加2.3%(95%CI：2.0%，2.5%，P=0.)，每增加1L输液住院费用就增加美元(调整后的R2=92.7%，P=0.)。
患者入住ICU第1天内的液体输注容量，与患者院内死亡率的关系
结论
严重脓*症和脓*性休克患者入ICU第1天所需的平均液体量，少于拯救脓*症运动指南所推荐的容量。第一天输注超过5L的液体会显著增加脓*症患者死亡风险和医疗费用。
“麻海新知”的点评
美国危重病学会发表的关于脓*症的血流动力学支持指南指出，“脓*症患者存在严重的体液不足。”在第一个24h的初始复苏中，可能需要6~10L的晶体溶液。EGDT方案和SSC指南，分别建议接受机械通气的患者CVP应控制在8~12mmHg和12~15mmHg之间。
按照EGDT方案复苏，前6h补液量与目标CVP之间有很强的相关性(R2=0.84)，如果设置复苏目标CVP为15mmHg，则复苏开始的6h输注液体量大约为5L。澳大利亚脓*症复苏评估(ARISE)研究发现，凭经验复苏的医师也受EGDT理念影响，倾向于把CVP设置为12mmHg的目标进行复苏。问题在于，复苏后24h有67%的患者液体负荷过量，而液体负荷过量是死亡率的独立预测因素。
那么是否EGDT方案和SSC指南给出的复苏指导意见会导致液体负荷过量而对患者不利？是否保守液体复苏相较于自由的液体复苏更安全？已有一些研究者对此进行了评估。
至2年，三项刊发于NEnglJMed的研究否定了EGDT在脓*性休克中的作用，这些研究的基本特点如下：
本文是迄今为止最大的一项研究，它提供了两个非常重要的信息，即在美国重症监护病房的第1天，脓*症患者输注的平均液体量，以及液体量与患者死亡率之间的关系。得出结论是，脓*症患者复苏的第1天超过5L的液体量会增加死亡率并显著增加住院花费，低容量的复苏（1~4.99L）则可以小幅但有效降低死亡率。
年2月，第三版脓*症的定义发布。而本项研究中的严重脓*症（severesepsis）和脓*性休克（septicshock）因回顾的是年的数据库，所以依旧使用2.0版的相关定义。
本研究也存在一些局限：液体管理是自然日记录(而不是入ICU后24h)，所管理的液体总量可能被低估；关于患者累积液体量或随后的液体管理对结果的影响如何，尚不清楚；数据库中没有涉及在急诊未入ICU的脓*症患者；评估所使用的液体按绝对体积计算，而不是体重的相对体积(即ml/kg)等等。
这项研究也给了我们很好的提示：1.指南的推荐建议需要临床医师审慎对待，甚至加以质疑；2.对严重脓*症患者而言，容量复苏过犹不及。因此，如何精准地把握尺度将是我们需要进一步研究的方向。
事实上，《拯救脓*症运动：脓*症与感染性休克治疗国际指南()》指出：依靠单独使用CVP来指导液体复苏的方式不太合理，因为当CVP在一个相对正常的范围（8~12mmHg）时，患者对液体的反应性是受限的。
（编译卜岚;审校包睿）
原始文献：
1.MarikPE,Linde-ZwirbleWT,BittnerEA,etal.Fluidadministrationinseveresepsisandsepticshock,patternsandout
