心源性休克使用正性肌力药和升压药何时,哪 [复制链接]

心源性休克是指由于原发性心功能不全而导致的临界终末器官低灌注状态。心源性休克形成是从轻度低灌注到深度休克。心源性休克的诊断标准是：收缩压小于90mmHg或需要升压治疗以达到收缩压90mmHg；肺充血或左心室充盈压升高；正常或高血容量状态下器官灌注受损的迹象，至少有以下一个标准：精神状态改变；皮肤冰冷、湿冷；少尿；血清乳酸升高。心源性休克的诊断通常可以根据易于评估的临床标准进行，而无需进行血流动力学监测，但心电图除外。某些临床试验标准还包括血流动力学参数，如心脏指数降低（CI，即在心脏支持下1.8或2.2l/min/m2）或左室充盈压升高（即肺毛细血管楔压15mmHg。加压素和美国和欧洲指南中，约90%的心源性休克患者使用了强心药，其IIb级推荐阳性，证据水平为C级。本文主要根据近年来的文献，综述血管收缩药物和强心类药物在急性心源性休克治疗中的应用。

心源性休克的病理生理学和心血管活性剂的应用

心源性休克的复杂性和病理生理学过去20年里已经很大发展。根据经典的提法，严重的心肌收缩力下降，导致心输出量减少、血压降低和冠状动脉缺血，随后收缩力进一步下降，这是一个恶性循环，导致患者死亡。这一经典模式还包括代偿性的，尽管是由急性心脏损伤和无效的射血量引起的病理性全身血管收缩。因此，在这种低心排血量综合征的情况下，使用正性肌力药物是完全合理的。所谓的新模式指出，心源性休克患者通过多种促炎症途径，包括一氧化氮和过氧亚硝酸盐的产生以及细胞因子的产生，显示出血管阻力降低，从而导致在这些患者中使用缩血管治疗的指征。从病理生理学数据来看，结论推导出血管收缩药物和强心类药物可用于心源性休克治疗。然而，所有可能有用的药物都有有害的副作用，必须加以考虑。

肾上腺素能药物的使用

儿茶酚胺的使用被认为是血流动力学心源性休克治疗的关键。这个治疗类别包括多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和苯肾上腺素。所有这些分子通过刺激a1肾上腺素能受体增加平均动脉压（MAP）。然而，除了纯α-1血管收缩剂苯肾上腺素外，上述所有儿茶酚胺刺激其他肾上腺素受体，导致各种血流动力学、代谢和炎症效应。比较这些不同药物对受体亚型的亲和力以及与受体刺激相关的效应如表1所示。因此，选择最佳的肾上腺素能药物不仅要考虑其心脏效应，还要考虑其血管、代谢、微循环和免疫效应。

首先，心源性休克的血管活性试验历来难以进行，这一点很重要。因此，目前的建议主要是基于元分析和专家意见。法国、斯堪的纳维亚和德国的建议非常相似，一致推荐去甲肾上腺素和多巴酚丁胺作为一线药物。美国心脏协会（AmericanHeartAssociation）的一份科学声明令人惊讶地继续提倡在心源性休克中使用多巴胺。

最近的Cochrane分析得出结论，没有足够的证据证明任何一种血管收缩药物和强心类药物在死亡率方面优于另一种，因此，特定药物的选择可能是个体化的，由治疗医生自行决定。最后，尽管证据不足，但根据大量文献综述中所述的血管收缩药物的生理效应和心源性休克中血管收缩药物和强心类药物组合的选择，发表了专家建议。

去甲肾上腺素作为一线药物

去甲肾上腺素是一种非常有效和可靠的收缩血管药物，具有正性肌力特性。在严重和低血压性心源性休克期间使用血管收缩药物是有道理的，因为对许多患者来说，终末器官血流的充分性与血压大致相关，低血压与死亡风险增加相关。去甲肾上腺素是一种非常有效和可靠的血管升压药。它可以增加MAP，而不会伴随心率的增加。一般来说，心脏指数增加是因为刺激β1肾上腺素能受体对心肌细胞有直接影响。与其他收缩血管药药相比，去甲肾上腺素有许多优点，包括：相当于肾上腺素和苯肾上腺素的非常有效的缩血管作用，大于多巴胺；与肾上腺素相反，去甲肾上腺素不作用于β2肾上腺素受体，因此乳酸水平不会增加，可用于指导复苏；与多巴胺和肾上腺素相反，去甲肾上腺素在不增加心率的情况下增加心脏指数，从而不会过度增加心肌耗氧量；与仅作用于a1肾上腺素受体的苯肾上腺素相反，去甲肾上腺素也作用于心脏β1肾上腺素能受体，因此可能保持心室-动脉耦合。去甲肾上腺素和肾上腺素是目前心源性休克中最常用的血管升压药。比较感染性休克患者肾上腺素和去甲肾上腺素的研究发现，结果没有显著差异。然而，这些药物可能对心源性休克患者有一定的特异性影响，从而影响预后。为了说明后者，Optima-CC研究比较了肾上腺素和去甲肾上腺素在心肌梗死合并心源性休克中的作用。这项双盲、多中心、随机研究包括57名患者。关于研究药物，获得70mmHg的MAP所需的剂量为肾上腺素组为0.70.5mg/kg/min，去甲肾上腺素组为0.60.7mg/kg/min，在有效指标方面，两组的心脏指数（CI）从H0增加（图1）。然而，对于主要的安全终点，观察到的肾上腺素组难治性休克发生率较高（10/27）而去甲肾上腺素组为2/30，导致研究提前终止，肾上腺素使心率显著增加，而去甲肾上腺素使心率保持不变（P0.）。两组间平均肺动脉压（P0.48）和肺动脉阻塞压（P0.38）变化相似。最后，两组间左室射血分数（LVEF）以相似的方式递增（P0.87）。与去甲肾上腺素相比，一些代谢变化对肾上腺素不利，包括心脏代谢产物增加（P0.）和乳酸中*（P0.）（图1）。因此，作者得出结论，在AMI继发心源性休克患者中，与去甲肾上腺素相比，使用肾上腺素对动脉压和CI的影响相似，且难治性休克的发生率较高。对名患者（包括上述57名患者）的个人资料进行荟萃分析，证实了这些结果，其中主要结果是短期死亡率。主要结果是在这个非常大的队列中，肾上腺素用于心源性休克患者的血流动力学管理与死亡风险增加三倍相关。因此，从生理学观点，一种增加心肌耗氧量（通过增加双乘积来评估）和增加乳酸水平，因此，混淆了乳酸清除率作为恢复系统灌注标志，肾上腺素对动脉压恢复没有任何好处，因此，不是治疗心源性休克的好选择。最后，在最新的建议中，去甲肾上腺素被推荐为心源性休克的一线降压药，而肾上腺素的使用则相反不被推荐。

心源性休克不应使用多巴胺和血管加压素

与去甲肾上腺素相比，多巴胺与28天死亡率增加有关，尽管这种作用可以解释。在这个多中心，随机试验，名患者，其中名分配给多巴胺，名分配给去甲肾上腺素作为一线降压治疗，以恢复和维持血压。28天时组间死亡率无显著性差异（多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%）。然而，多巴胺治疗组的心律失常发生率高于去甲肾上腺素治疗组[例（24.1%），而例（12.4%），P0.]。亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，在例心源性休克患者中，多巴胺与28天死亡率增加有关，但在例脓*性休克或例低血容量性休克患者中，多巴胺与28天死亡率增加无关（心源性休克P0.03，脓*性休克P0.19，低血容量性休克P0.84））。最后，最近的一项荟萃分析显示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素与28天死亡率较低、心律失常事件风险较低以及胃肠道反应较低有关。去甲肾上腺素优于多巴胺，这一点在冠心病引起的心源性休克中得到了观察。也不推荐使用血管加压素，因为该药物不具有正性肌力特性，因此，不会改善心脏功率指数和CI，而去甲肾上腺素会增加后者。右心室衰竭时可提倡使用加压素，因为它不会增加肺动脉压。

总之，当血压需要迅速恢复时，去甲肾上腺素是一种合理的一线药物。临床证据表明，临床医生应结合临床、实验室和血流动力学多模式监测，以确定患者对治疗和药物滴定的反应。去甲肾上腺素应在低剂量（0.1mg/kg/min）下开始，并在65-70mmHg下增加至MAP。在动脉压稳定后，临床医生必须随后评估单用去甲肾上腺素是否能够逆转低灌注（低心排血量、低SVO2、高乳酸血症、花斑、少尿）的症状。

如果没有，考虑到心源性休克时心输出量减少，在用去甲肾上腺素稳定血流后，添加正性肌力药物可能有助于改善射血量。如果去甲肾上腺素不能增加MAP，应讨论使用机械循环支持。

多巴酚丁胺一线正性肌力药物

目前，还没有在心源性休克中研究比较纯正性肌力或扩张血管药物。

在临床实践中，可以使用三种药物：多巴酚丁胺，这是一种纯强心药，以及左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂（IPDE），这两种都是血管扩张剂。有趣的是，这三种药物通过不同的途径发挥作用。多巴酚丁胺是一种主要的β-1-肾上腺素能激动剂，与weakbeta-2和lpha-1活动有关，导致环磷酸腺苷（cAMP）的降解。在心肌中，cAMP水平升高激活蛋白激酶A，进而磷酸化钙通道，增加钙流入心肌细胞，促进收缩。在平滑肌中，cAMP升高抑制肌球蛋白轻链激酶，产生动脉和静脉血管舒张。左西孟旦是一种钙增敏剂，以钙依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合。它还通过开放三磷酸腺苷敏感钾通道对血管平滑肌有舒张作用。

根据临床经验、有效性和成本，多巴酚丁胺通常被推荐为一线治疗药物。在心源性休克中，多巴酚丁胺能显著提高心率、心脏指数和SVO2，同时降低PAOP和乳酸。相反，依诺昔酮或米力农在降低PAOP和增加心脏指数的同时，没有显著增加心率，也没有增加SVO2和降低乳酸水平。最后，多巴酚丁胺和米力农都与心律失常和系统性低血压有关。比较这两种药物的研究表明，虽然米力农的半衰期更长，并且与更严重的低血压有关，但其临床结果相似。

左旋西孟旦二线治疗

根据专家的意见，通常建议将去甲肾上腺素-多巴酚丁胺联合应用作为一线策略。多巴酚丁胺通过刺激心脏β1肾上腺素能受体，增加收缩力、心率和心肌耗氧量，对动脉压的影响有限。此外，多巴酚丁胺可能增加房性/室性心律失常的发生率，延长缺血时间。与多巴酚丁胺等传统肌力疗法不同，左旋西孟旦既不增加心肌耗氧量，也不损害舒张功能，也不具有促心律失常作用。因此，它可以成为心源性休克的理想药物，因为它可以在不增加cAMP或钙浓度的情况下改善心肌收缩力。此外，左旋西孟旦，由于活性代谢物的形成而具有持久的作用（长达7-9天），可作为一种24小时的单次灌注。最后，左旋西孟旦还具有抗炎作用，其作用机制是通过降低炎症细胞因子和氧化应激标记物水平。此外，左西孟旦的作用独立于β受体激活，因此，对β受体阻滞剂的作用或脱敏不敏感。

左西孟旦也是三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道在平滑肌细胞的激活剂，从而导致血管扩张。在心源性休克的情况下，特别是在血管麻痹患者或加压依赖性患者中，这种效应可能与低血压导致加压素增加有关剂量。最后，左西孟旦的半衰期是一把双刃剑。一方面，它的特性特别依赖于使病人从静脉血管收缩剂；另一方面，一旦左旋西孟旦开始，可能很难迅速逆转血管舒张。

左西孟旦已在大范围随机对照试验中对心脏手术后失代偿性心力衰竭、败血症性休克和低心排血量综合征的患者进行了多巴酚丁胺或安慰剂的试验，但从未在心源性休克中进行过试验。回顾文献时，一个重要的观点是目前还没有高质量的研究评估左旋西孟旦在心源性休克中的应用。此外，所有的荟萃分析都是使用少数具有高偏倚风险的研究进行的。在分析上述数据时，很明显，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦对短期和长期死亡率、缺血性事件、急性肾损伤、心律失常或住院时间没有影响。另一方面，左西孟旦似乎是很好的耐受性，以增加缩血管活性药物的剂量为代价。主要的血流动力学变化包括CI和心功率指数的增加，左心室压力的降低和vo2的增加，最后，在低质量的研究基础上，左西孟旦在治疗难治性心源性休克继发心肌缺血方面似乎更为有效，与正性肌力药物相比。在心源性休克中，左西孟旦可能导致比多巴酚丁胺更高的心输出量和更低的心脏前负荷。

总之，尽管左西孟旦具有非常有前途的性质和现有的证据，但在选择良好的心源性休克患者中，左西孟旦应被视为二线疗法。尽管如此，精心设计的RCT仍有必要解决左西孟旦在心源性休克中的潜在应用与确凿证据之间的差距。左西孟旦的作用和地位将在心肌疾病研究中进行评估，该研究将包括法国的名患者。

结论

什么时候选用哪种药

在低血压患者中，建议在使用强心药之前使用去甲肾上腺素，包括在院前、急诊室和导尿实验室。在心肌梗死相关的心源性休克中，患者应尽早从使用去甲肾上腺素和冠状动脉重建的院前治疗中获益。在ICU中，应进行一个完整的血流动力学点，包括心输出量测量、SVO2或SVCO2、静脉血氧分压和乳酸水平。如果持续出现低灌注症状，应在去甲肾上腺素中加入多巴酚丁胺。在以前β受体阻滞的患者或显示儿茶酚胺相关副作用的患者（从过快的心动过速到肾上腺素能性心肌病）中，左西孟旦可能是一个不错的选择，尤其是在多巴酚丁胺试验后心输出量和心率没有增加的情况下。

用多少

一般来说，应在尽可能低的剂量和最短的时间内使用正性肌力和血管收缩剂。因此，一旦达到治疗目标，治疗临床医生应结合密切的临床、生物和血流动力学监测来减少剂量。重要的是，当休克变得难治性时（尽管有高剂量的加压素/肌醇，但仍持续低血压，高乳酸血症，器官衰竭，特别是肾和肝衰竭，应立即讨论使用机械循环支持，而不是增加或添加药物。文献中没有确切的去甲肾上腺素剂量阈值来定义心源性休克的难治性。尽管如此，心脏辅助的使用应在肾和/或肝功能衰竭发生之前尽早进行。最后，最近的数据表明心脏辅助的有益作用，特别是在早期植入时使用临时左心室辅助装置，以便减少左心室负荷并减少儿茶酚胺的需求。

---CurrOpinCritCare.Aug;25(4):-.doi:10./MCC..