休克复苏的个体化重症血流动力学治疗概念长期以来，早期的目标导向疗法（EGDT）已在临床上用作脓*症复苏的标准程序。但是，ProCESS，ARISE和ProMISe试验并未发现EGDT对脓*症死亡率有任何益处，引发了很大的疑问，并在重症监护医学领域进行了重新评估。研究患者的异质性，试验设计和干预措施的差异可能导致了这些令人失望的结果。然而，尽早改善氧合作用和组织灌注是当前的核心问题。应提出个性化危重血流动力学治疗（PCHT），并将其应用于休克病例。明确休克复苏的血流动力学治疗目标和目的目标是特定干预或临床实践的直接结果。目的代表了特定治疗策略的方向或一系列治疗方法的最终结果。针对目标对照的干预措施是完成治疗的基础，这些治疗将影响治疗目标的最终实现。治疗目的确定了对特定干预措施的需求，从而确定了特定目标的必要性和方向。应根据所需目标确定治疗目标，并通过实现一系列目标来实现目标。在休克复苏过程中，患者经常同时或逐渐出现血容量，心脏功能，血管紧张度，微循环的病理生理变化，甚至可能患有细胞缺氧。在危重症血流动力学治疗（CHT）中，血流量是主要也是最重要的因素，组织灌注是最终目标。足够的心输出量（CO）是提供血液流量的关键。但是，在临床实践中，由于微循环功能障碍，休克患者的组织灌注较差，尽管大循环指标令人满意。受当前监测和治疗方法的限制，没有更好的微循环复苏方法。PCHT为我们提供了一种有效的临床信念，即流量导向式的复苏是应对大循环和微循环休克复苏的核心。此外，查明休克的病因和原因并尽快将其消除是血流动力学治疗的基础。例如，脓*性休克需要清除并清除感染的病灶，并立即使用抗生素。低血容量性休克需要输血；心源性休克需要改善心功能；阻塞性休克需要缓解阻塞性因素。重症血流动力学监测和评估必要时建议使用动脉和中心静脉导管，以进行危重症血流动力学监测，评估和治疗。他们可以快速，准确地提供基本的血流动力学目标数据，例如中心静脉压（CVP），中心静脉血氧饱和度（ScvO2），静脉与动脉的二氧化碳差异（Pv-aCO2），动脉血压（ABP），脉压变异率（PPV）和乳酸水平。现在，重症监护超声检查已被公认并广泛用作区分和确定休克类型的首选初始方式，这有助于立即识别病因。当初始治疗不能改善治疗目标时，就需要进行高级重症血流动力学监测，例如经肺热稀释或肺动脉导管插入术。当所有目标均已实现但目的失败时，应考虑微循环功能障碍和细胞病理性缺氧。应采用正交极化光谱（OPS）或侧流暗场（SDF）成像来检测舌下微循环的变化。在我们以前的工作中，我们还发现灌注指数（PI）可能是反映微循环的敏感且无创的目标。重症血流动力学治疗的目标通过液体复苏增加血液流量（大循环中的CO和微循环）是休克复苏的第一步，也是必不可少的步骤。IVC的CVP或下腔静脉（IVC）/呼吸变异率用于监测容量状态。CVP是一种传统且有争议的指标，但仍具有良好的临床意义。如果CVP不够高（8–12mmHg；1mmHg=0.kPa），或者找不到或无法解决CVP增加的原因，则应进行液体冲击试验以评估容量反应性。特别重要的是要指出，必须结合容量过负荷，心脏功能障碍，血管紊乱和压力因素来考虑CVP高的原因，这被定义为CVP升高（ECVP）原则。乳酸水平、心输出量和容量反应性构成了一个金三角关系（如图1）。复苏从三角形的顶点开始，使用乳酸水平确定组织灌注是否令人满意。如果乳酸水平高于正常水平，则应检查CVP，如果CVP8mmhgspan=""，则应注射结晶液或胶体溶液。如果乳酸盐高于安全范围（CVP12mmHg），则应首先检查CVP升高的原因（例如ECVP原理）。如果没有其他原因导致CVP升高，或者无法立即消除该原因，则通过容量或反应性的另一个顶点进入三角形。如果液体反应性测试结果为阴性且乳酸水平仍然很高，则持续进行体液复苏不会增加CO。可以使用其他方法（如正性肌力药物）来改善Frank-Starling曲线。一旦组织灌注满意，复苏成功，乳酸水平降低，必须考虑通过反向液体复苏降低中心静脉压。图1：金三角形（a）和亮色的钻石（b）用于个体化重症血流动力学治疗。CVP：中心静脉压；CO：心输出量；ScvO2：中心静脉血氧饱和度；Pv-aCO2：静脉与动脉的二氧化碳分压差；MAP：平均动脉压；LVOT-VTI：左心室流出道速度时间积分。根据Frank-Starling定律，CO会随着液体复苏而增加，并提供更多的氧输送。CO的监测可直接反映血流量，但通常需要侵入性方法才能获得。Pv-aCO2，这反映了足够的全身血流量，可用于替代监测和指导流量。一些研究已经表明，Pv-aCO2可以反映在脓*性休克微循环变化，但与CO无相关性。不管Pv-aCO2反映大循环或微循环，都应该使用更多的指标通过重症监护超声或OPS/SDF成像来确认血流量，例如左心室流出道速度时间积分（LVOT-VTI），灌注血管密度，灌注血管比例（PPV），微血管流量指数，甚至联合使用其他高级重症血流动力学监测技术。一旦氧输送可以满足组织的要求，可以使用ScvO2来判断氧输送是否与氧消耗相匹配。全身供氧取决于CO和动脉血氧含量，耗氧量取决于血红蛋白水平，动脉血氧饱和度和动脉血氧分压。另外，基于氧输送和氧代谢的理论，减少氧消耗也是一种重要的方法，其方法包括控制体温，镇痛，镇静等。最后，不同的器官在不同的血流动力学条件下对灌注压力有不同的要求，血压的变化及其与代谢的关系可能是最重要的参数。应根据组织灌注功能和个体患者的具体情况确定合适的ABP。乳酸清除–当前重症血流动力学最佳目标参数乳酸水平表明存在无氧代谢。血液中乳酸浓度的升高是细胞缺氧的重要表现，反映了组织灌注不足。乳酸清除率反映了组织低灌注是否得到改善或组织细胞的无氧代谢是否得到纠正。Jansen等发现，在乳酸水平高于3mmol/L的休克患者中，乳酸水平在2小时内下降20％或更多与死亡率降低显着相关。我们先前的研究证实，与以ScvO2为导向的治疗相比，阶段性乳酸动力学导向血流动力学疗法可降低脓*症相关性高乳酸血症患者的死亡率。乳酸清除率通常是一系列血流动力治疗需要达到的终点，因此尽管乳酸变化具有滞后性，但迄今为止，乳酸清除率仍被认为是无氧代谢的最佳指标。此外，乳酸水平升高是公认的预后较差的参数。因此，CHT或血流动力学临床试验的结果应该推荐乳酸清除率，而不是患者存活率。重症血流动力学治疗的特点-连续性和动态性血流动力学治疗的连续性确保了更全面、及时地获得临床信息。血流动力学治疗的动态方法使临床医生能够主动和前瞻性地决定下一个治疗的方向。因此，后续治疗需要根据序贯目标和整个动态血流动力学过程进行快速调整。由于没有特定的CO值，除非结合组织灌注，否则不应进行CO评估。因此，我们需要找到患者最佳的CO，这本质上意味着正确调整和个性化的流程。一方面，我们需要知道应该使用哪种血管活性药物，但又不知道哪种种类或剂量。没有血流动力学数据，我们不能简单地判断药物是否有效。另一方面，在没有血流动力学数据的情况下，我们无法识别治疗过程中发生的损伤。不适当的干预靶点会加重伴随的损伤。与正性肌力药物的情况一样，当使用药物增加CO时，必须考虑副作用或潜在的心肌损伤。同样，过度复苏和液体过负荷也可能造成器官损伤，这需要临床医生的重视。因此，连续、动态的血流动力学监测和治疗是CHT的特点。使用实时血流动力学数据可以帮助将患者的血流动力学表型移至可接受的范围内。此外，它对静态血流动力学参数具有更大的临床意义。这种动态的监视和评估不仅可以指导临床医生目前该做什么，而且还可以指导如何控制治疗过程中的再损伤以及下一步的治疗方向。这为PCHT理论的实现做出了贡献。反向液体复苏对于不同类型的休克，应根据低氧输送的具体原因采用不同的治疗方法。在干预方面，液体复苏是增加血流量和改善氧输送的重要方法。但是，由于过多的输液疗法导致的容量过负荷会引起许多不良反应，尤其是在危重患者中。此外，肺水肿会导致肺功能障碍，导致氧输送减少。因此，休克复苏必须以血流动力学治疗原则为基础，以改善组织/器官灌注为目标，定量增加氧输送，以优化治疗效果，并减少由特定干预措施引起的伴随损害发生率。对于个体而言，足够而不是更高的CO被认为是最佳CO。一旦满足组织灌注和乳酸清除率，必须及时下调CVP，以获得与血流相匹配的最小CVP，避免在血流动力学治疗过程中的再损伤。我们团队进行的一系列临床试验发现，尽早实现液体负平衡可能对患者的预后有益。医生可以限制液体量，使用脱水或采取其他措施来实现液体负平衡，例如，连续性肾脏替代治疗（CRRT）。重症血流动力学治疗的个体化流程作为组织灌注指标，乳酸浓度和乳酸清除率通常用作CHT的终点。快速实现这一目标自然可以改善患者的预后。为了实现这一目标，一系列目标指标必须运用起来并实现这些目标。因此，氧，血流量和血压的特定水平是以乳酸水平为目标的连续目标[图1b]。乳酸是否正常设置为钻石的顶点。当休克期间乳酸增加时，通常快速的心率和低血压是主要的临床表现。首先，考虑容量状态，应进行液体反应性评估。根据Frank–Starling曲线，应评估CVP（或ICV）的变化以获得一定的CO增加。但是，如果血流量不能满足组织灌注要求，应继续调整。根据Pv-aCO2，LVOT-VTI或其他指标，应选择正性肌力药物，并调整其相关药物剂量以进一步改善心功能曲线。这应该与ScvO2结合使用确定氧输送是否满足组织灌注（或进一步增加血红蛋白，调节机械通气或减少氧消耗）。最后，应根据患者的具体情况设置血压。整个过程是以血流为基础的血流动力学评估和治疗。图中所示的乳酸是评估/复苏的起点，也是血流动力学治疗的终点。如果失败，则应考虑存在细胞病理性缺氧。每个顺序指标都是复苏和治疗过程的目标，该过程是相互作用且相互依赖的，是连续且动态的。一旦达到最佳流量条件，氧输送和氧消耗达到平衡，并且乳酸下降至正常水平，就该调整血流量，血容量，并将压力降至可能满足组织灌注的最低水平（即最低的CO，CVP和MAP）。反向液体复苏是必要且重要的步骤。这将有助于避免在治疗过程中再损伤的发生，并提供更好的预后。为了验证CHT流程图的准确性，我们收集了年5月至年6医院重症医学科的高乳酸（4mmol/L）脓*性休克患者的血流动力学数据。复苏6小时后将这些患者分为三组：EGDT未完成组、EGDT完成组和PCHT完成组。我们发现完成PCHT和EGDT的组的ICU死亡率均低于未完成EGDT的组(7/vs.3/66，vs.61/vs.61/，P=0.)。有趣的是，PCHT组的乳酸水平低于EGDT组和未完成EGDT组(41.0%±23.1%vs.25.0%±45.3%vs.19.1%±52.6%，P=0.)，乳酸清除率高于EGDT组(4.90±3.7mmolLvs.4.6±2.4mmoL/Lvs.6.0±4.9mmol/L，P0.)。span=""总之，CHT是在治疗目标的指导下，根据血流动力学理论，采用一系列治疗方法，循序渐进地达到相应目标的连续过程。因此，PCHT理论应运而生。根据连续、动态的血流动力学原理，对治疗方案进行动态评估和适时调整是必要的。该流程图是一个闭环系统。一旦所有的目标都达到了，目标也达到了，尽快进行反向液体复苏。我们希望PCHT在治疗休克方面会越来越好。doi：10./-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
