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一
心力衰竭病因及诊断问题[1]
（一）基本病因
1、原发性心肌损害：心肌缺血和（或）心肌梗死、心肌疾病、心肌代谢障碍；
2、心脏负荷过重：后负荷(压力负荷)过重、前负荷（容量负荷）过重；
3、遗传因素。
（二）继发心脏损伤因素
1、机体整体水平的代偿机制：神经内分泌、肾脏；
2、免疫系统及细胞因子激活。
（三）透因
1、心脏负荷增加；
2、心律失常；
3、治疗不当；
4、合并其他疾病或原有疾病突然加重。
（四）临床常见表现与病因诊断线索
1、收缩性心力衰竭伴高血压患者：往往是继发性高血压；
2、高血压出现收缩性心力衰竭患者：往往合并心肌损伤丢失因素，冠心病、糖尿病、遗传因素；
3、肥厚性心肌病出现心脏扩张患者：合并冠心病、或者是心肌致密化不全；
4、出现咳血的扩张型心肌病（DCM）多数是原发性；
5、高度水肿心力衰竭患者：多见于存在血流动力学障碍或者心脏限制；
6、心绞痛、心肌梗死病史：有利于缺血心肌病诊断；
7、长期大量饮酒病史：酒精性心肌病。
二
急性心力衰竭与慢性心力衰竭界定问题
急性心力衰竭：急性心衰起病较急，而且发展迅速，常见表现为腹部胀痛、气喘气短、口唇发绀、水肿等，频繁咳嗽且会咳出大量粉色泡沫样血痰，伴随疾病发展还会出现一些精神表现，如烦躁不安、焦虑、恐惧等，还会逐渐发展到意识模糊甚至休克。
慢性心力衰竭：慢性心衰分为两个部分，当左心出现心衰时会出现夜间阵发性呼吸困难，白天也会出现无故的胸闷气喘，因为左心是负责把血液泵到主动脉以及其他血管分支，给各个脏器供血供氧。而当右心出现心衰时会出现腹水、下肢浮肿、疲劳、黄疸等表现，这是因为当右心出现衰竭时会影响静脉血回心，静脉压力增高了就会出现以上这几种症状。
三
慢性心力衰竭三个阶段的处理问题[2]
血流动力学恶化阶段：表现为症状急性加重或者急性心力衰竭。治疗目标：稳定血流动力学。
慢性心力衰竭易损阶段：亦成为易损期，急性心力衰竭血流动力学改善后三个月左右，容易再次发生血流动力学恶化、猝死率发生高。与体内激素、炎症因子及其内环境恢复到血流动力学稳定阶段需要一定时间有关。治疗目标：稳定血流动力学的同时治疗药物心率达标。
血流动力学稳定阶段：血流动力学相对稳定，无需静脉给药。治疗目标：是预防血流动力学恶化、延长患者寿命，改善患者生活质量。主要治疗原则是拮抗过度代偿的神经内分泌，矫正心脏异常心脏电生理改变及病理生理学异常，改善心脏重建。
四
右心室衰竭分类问题
右心室衰竭根据发病时间可以分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；对临床具有重大指导意义的分类方法是：
1、肺动脉压力增高相关的右心室衰竭：右心室衰竭是由于肺动脉压力增高引起，各种原因引起肺动脉压力增高均可以导致右心室衰竭。治疗原则：血管扩张剂及利尿剂应用；
2、肺动脉压力正常右心室衰竭：各种原因引起右心室衰竭心肌细胞丢失，如用法右心室心肌病、右心室心肌梗死等等。治疗原则：强心剂治疗，禁止使用血管扩张剂及利尿剂。
五
慢性心力衰竭急性发作前期用药处理问题
原则上不改变前期用药
1、β受体阻滞剂应用：剂量不变或者减半，禁止突然停用；
2、肾素-血管紧张素（RAS）受体拮抗剂：根据血压可以减少剂量或者停用；
3、心率控制药物伊伐布雷定：根据血压可以减少剂量或者停用；
4、其他：根据情况选择。
六
舒张性心力衰竭与心脏限制区别问题[3]
（一）舒张性心力衰竭定义
1、定义：
多种原因引起左心室舒张期主动松弛功能受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受限，左心室舒张末期压增高，部分可以累及右心室，从而引起心脏射血功能障碍，心脏输出量减少，大小循环淤血，以射血分数（EF）≥50%为特征的的临床病理生理综合征。目前认为占心力衰竭人群一半以上。
误区：无主动松弛功能受损者为心脏限制。
（二）舒张性心力衰竭病因
舒张性心力衰竭病因：多而异质性强。以心肌细胞主动松弛功能下降为主，同时伴心肌间质结构功能改变心肌顺应性降低：
1）体质性因素包括：衰老、女性、肥胖；
2）高血压：心脏向心性肥厚，除心肌肥大外，同时心肌细胞间质增生成分改变；
3）心肌缺血：主要引起主动松弛功能下降，坏死后亦可以引起心脏被动舒张顺应性下降；
4）心肌肥厚：各种原因引起的心肌肥厚，如主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚性心肌病等等；
5）糖尿病：糖尿病心肌病可以表现为舒张性心力衰竭。
误区：按照病因分类研究是目前亟待解决的问题。
（三）舒张性心力衰竭的病理生理学
1）心肌主动松弛和舒张期顺应性同时下降；
2）左心室内径及收缩功能基本正常（EF≥50%）；
3）左心室充盈延长，左心室充盈压增加，左心房后负荷增加；
4）早期：左心房代偿性肥厚，收缩力增强，左心房收缩期血流增加，故超声心动图多普勒血流显示二尖瓣血流A波幅度及面积增加；
5）晚期：左心房出现扩大，纤维化，继而引起心房颤动，超声心动图表现左心房扩大，多普勒血流显示跨二尖瓣血流A波幅度及面积缩小甚至消失。
（四）心脏限制性疾病分类
1）以心肌细胞间质浸润性病变为主：此类主要有心脏淀粉样变性、含铁血黄素沉着症心脏损伤、重金属中毒性心肌病和放射性心肌损害等；
2）以心内膜纤维化心内膜限制为主：嗜酸性白细胞增高引起的吕弗琉心内膜炎及心内膜心.肌纤维化症、原发性心内膜心肌纤维化症等；
3）以心包限制为主：各种原因引起的缩窄性心包炎。
注意：心脏限制性疾病尽管有一些临床表现与舒张性心力衰竭相同，但是病因、发病机制、治疗方法、预后与舒张想心力衰竭完全不同，故应该从舒张性心力衰竭中划出。
（五）心脏限制疾病病理生理学特征
1）心脏主动松弛正常，心脏僵硬度增加；
2）舒张早期心室压力下降，心室充盈加快，舒张中晚期压力增加，充盈减慢；
3）压力曲线为舒张早期下陷中晚期上升平台，类“平方根”样表现。
4）以大循环淤血右心衰为主，可以出现严重的周围水肿、胸水、腹水、心包积液；
5）一般无小循环淤血及左心衰的表现。
误区：舒张性心力衰竭与心脏限制混为一谈。
七
慢性心力衰竭室性心律失常的处理问题
1、原则上不使用I类抗心律失常药物作为预防用药；
2、偶发室性早搏及短阵室性心动过速可以不作特殊处理；
3、频发室性早搏及短阵室性心动过速可用胺碘酮、β受体阻滞剂治疗；
4、阵发性室性心动过速，特别是出现血流动力学改变，可用I类抗心律失常药物或者胺碘酮终止治疗，之后改用胺碘酮维持一月左右。反复发作应该考虑器械治疗，如植入型心律转复除颤器（ICD）；
5、发生过室扑、室颤应该使用ICD，无证据支持药物可以预防。
八
慢性心力衰竭血压管理问题[1]
合并高血压处理：降低血压。
1、β受体阻滞剂、RAS受体拮抗剂、利尿剂均可以降压，大部分患者无需单独处理；
2、如果上述心力衰竭治疗血压仍然高，需要寻找高血压原因，急诊处理可以静脉应用硝酸酯类药物。
合并低血压处理：
1、判断是否存在症状，无症状可以不处理；
2、直立性低血压伴头昏，无黑矇，可以用西洋参泡水喝；
3、直立性低血压伴黑矇、晕厥，需要减少影响血压的药物剂量，特别是RAS受体拮抗剂。
九
慢性心力衰竭心率管理问题[1]
1、心率≥70次/分，不利于心力衰竭心功能恢复，机制研究较少，可能与心肌代谢有关；
2、心房颤动：应该维持心率70-80次/分，最好＜70次/分，使用β受体阻滞剂+地高辛；
3、窦性心律：应该维持心率60次/分左右，使用β受体阻滞剂+伊伐布雷定。
十
药物目标剂量问题
仅仅包括β受体阻滞剂和RAS受体拮抗剂，且标剂量指最佳治疗效果剂量，最大耐受剂量指患者可以耐受的最大剂量。
1、绝大多数患者可以达到目标剂量；
2、目标剂量需要滴定方法逐步加量，特别是β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；
3、最大耐受剂量可以小于目标剂量，亦可以大于目标剂量。
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参考文献：
[1]王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(10)：-.
[2]HeidenreichPA,BozkurtB,AguilarD,etal.AHA/ACC/HFSAGuidelinefortheManagementofHeartFailure：ExecutiveSummary：AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.May3；(18)：e-e.
[3]McDonaghTA,MetraM,AdamoM,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EurHeartJ.Sep21；42(36)：-.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：GingerJia
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍
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