脓*症是感染引起的全身炎症反应综合征，严重脓*症和脓*症休克是脓*症的严重阶段和危重类型。随着人口老龄化的加剧和肿瘤发病率升高，脓*症的发病率逐年上升，病死率约20-25%[1]，极大地威胁着人类的健康。探寻有效的脓*症的治疗手段成为全球性的重要医学课题。
脓*症的发病机制极其复杂，涉及到感染、免疫、炎症、凝血、纤溶、缺氧、器官功能障碍等诸多方面，各种机制之间相互影响。因此，脓*症尤其是脓*症休克的治疗必然是整体的综合治疗。
1.EGDT
从血流动力学角度看，脓*症低血压或休克导致组织低灌注，组织细胞缺氧，线粒体损伤，最终引起MODS而死亡。针对这样的血流动力学改变，Rivers于年最先提出了早期目标导向治疗方案（Earlygoal-directedtherapy，EGDT）。其研究表明EGDT可以降低严重脓*症和脓*症休克患者的死亡率（30.5%vs46.5%），因而被写进指南并广泛应用于严重脓*症和脓*症休克患者的救治[2,3]。EGDT的主要目的是为了纠正严重脓*症早期的低血压状态或者脓*症休克导致的组织低灌注，而采取的早期目标导向的液体复苏。它要求6小时内通过快速建立CVC通路，大量补液，红细胞输注，血管活性药和正性肌力药使用，达到如下目标：①中心静脉压8～12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg;③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。
然而随着ProCESS、ARISE和ProMISe临床试验结果的陆续公布，EGDT的地位受到了质疑。
2.EGDT再评价
ProCESS临床试验纳入了美国31家年急诊量超过4医院，共例脓*症休克的病例。其中程序化EGDT组例，程序化标准复苏组例，常规治疗组例。结果三组之间60天病死率、90天病死率、和1年病死率以及需要器官支持治疗的比例无显著差异。反而，程序化EGDT组比常规复苏组，需要更多的静脉液体量和血管活性药物，导致放置中心静脉导管和输血概率更大[4]。
同一年，由澳大利亚和新西兰的重症学会和急诊学会联合开展的ARISE试验得出了相同的结论，EGDT方案并不能改善严重脓*症和脓*性休克的远期病死率（60d或90d病死率）[5]。该研究纳入例患者，其中例患者使用EGDT标准化复苏，例进行常规复苏。EGDT组90d病死率（18.6%）和常规治疗组（18.8%）90d病死率无明显差异（RR＝0.98，95%CI＝0.80～1.21，P＝0.09）。两组间住院病死率、住院时间以及器官支持治疗的比例的差异无显著性。EGDT组在初始6小时内需要更多的液体量、缩血管药药和血制品。
ProMISe是由英国国家健康研究所资助的一项针对EGDT方案的临床试验。该研究共纳入例患者，EGDT复苏组例，严格执行早期6小时集束化复苏方案，常规复苏组例。两组患者90天病死率差异无显著性（29.5%vs29.2%），其中EGDT组的治疗强度大于常规治疗组，需要建立CVC通路，更多的输液量、更多的升压药和红细胞输注，以及更长的心血管支持[6]。
上述三个来自不同地域，不同国家的均为阴性结果的临床试验均发表在《新英格兰医学杂志》上，在国际重症医学界引起一篇哗然。各国同行们纷纷进行荟萃分析或者队列研究，以期重新认识和评价EGDT。
有趣的是，年度内已有3项由中国研究者所做的meta分析得出的结论是EGDT可以降低严重脓*症/脓*症休克的死亡率[7-9]；而另外1项由意大利同行所做的专门针对RCT临床研究的meta分析的结论是，EGDT不能降低脓*症休克的死亡率，反而增加了治疗措施[10]。
3.微循环障碍
笔者认为，各个临床研究的结果出现较大程度不一致，与研究者将大循环和微循环割裂开来，过度