Gu及其同事在CriticalCare前一期发表了有关早期目标指导治疗(EGDT)的meta分析[1]，这进一步加剧了严重全身性感染或感染性休克患者复苏治疗中EGDT意义的争论。部分人认为ProCESS[2]和ARISE[]研究结果为EGDT以及方案指导危重病患者的复苏治疗敲响了丧钟。这两项试验均未能证实EGDT或根据方案的复苏治疗较“常规治疗”有任何益处。然而，这两项试验某些方面存在的问题，使得人们对于将其与Rivers及其同事的研究进行比较存在顾虑[4]，包括人群病情严重程度，随机分组前输液情况以及总病死率。
早期目标指导治疗：近期数据的解读在Gu及其同事的meta分析中（包含了ProCESS研究，但未纳入ARISE试验），在“早期”干预试验（6小时内）的亚组分析中，所有7项试验—均为随机对照试验(RCTs)—发现EGDT能够显著改善生存率。但是，正如作者自己所指出的，由于部分试验方法学的不确定性，meta分析的结果可能存在偏倚。入选研究中的4项仅发表在中文杂志，尽管存在这一缺点，但此项meta分析以及近期发表的另一项研究[5]仍就如何推广ProCESS和ARISE的试验结果提出了问题。
临床医生所面临的挑战是如何理解这些大规模RCTs中的“常规治疗”。在ProCESS和ARISE试验中，常规治疗组病死率为18%。对于感染性休克患者而言，18%的病死率极低。多数临床医生会质疑这一人群是否反映了临床实践中的真实情况，因为这两项研究中患者病情较轻–APACHEII评分较低–且ICU住院日较短，这些结果能否推广到病情更为严重的人群（“实际工作”中的这些患者被排除在RCT之外）？
由此提出以下问题：什么是“常规治疗”？什么是“实际工作”中的治疗？结果明确、实施规范的RCT结果–因许多原因排除很多患者–能否反映我们在急诊科和ICU每日进行的治疗？18%的病死率是否代表了年的实际目标？医院是否准备好遵照公众及付费第三方的预期实现上述病死率目标？美国的一个州已经要求向公众报告全身性感染的病死率[6]，而且国家也准备在数年内向公众报告全身性感染的相关指标。管理部门是否会要求临床医生实现这一病死率目标？
当然，这些问题尚没有明确的答案，很多临床医生希望不根据治疗方案治疗患者。现有资料似乎支持在治疗感染性休克患者时不必要留置中心静脉插管或遵从治疗方案。但是，两项大样本RCTs中几乎2/的患者使用升压药物；因此，ProCESS和ARISE试验中大多数患者实际上使用了中心静脉插管。
对于患者与临床医生而言，由于联邦和州*府报告的要求[6],[7]，有关何为“常规治疗”这一问题有望在今后数年内得到回答。根据临床医生选择的各种监测措施（包括体格检查），将收集大量严重全身性感染和感染性休克患者的数据资料。假以时日，对这些大样本数据库的分析将有助于澄清作为“常规治疗”的血流动力学监测及方案化治疗，以指导临床医生改进这种常见疾病的预后。同时，医院还应当继续投入时间和资源，建立相应体系以早期发现早期治疗这些患者。多数人相信，对于全身性感染而言，越早得到治疗，预后越好。
结论这是否意味着我们应当回到“做你想做的事情”的年代呢？临床医生尚未就适当的血流动力学监测手段达成共识，至今没有证实任何方法更加优越。考虑到ProCESS和ARISE试验中随机分组前的输液量，“常规治疗”应当包括积极的早期液体复苏（晶体液至少20mL/kg）以及迅速使用适当的抗生素。当然，这也反映了Rivers等人研究的影响[4]以及拯救全身性感染行动指南和集束化治疗的普遍实施[8]。如果这些成为“常规治疗”，那么有关实施复苏治疗方案的要求可能不再必要，因为全身性感染的标准治疗已经与发布的治疗方案相一致。事实上，这对于严重全身性感染和感染性休克患者是一个福音。
参考文献1.GuWJ,WangF,BakkerJ,TangL,LiuJC:Theeffectofgoal-directedtherapyonmortalityinpatientswithsepsis–earlierisbetter:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.?CritCare,18:PubMedAbstract
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2.ProCESSInvestigators,YealyDM,KellumJA,HuangDT,BarnatoAE,WeissfeldLA,PikeF,TerndrupT,WangHE,HouPC,LoVecchioF,FilbinMR,ShapiroNI,AngusDC:Arandomizedtrialofprotocol-basedcareforearlysepticshock.?NEnglJMed,70:-.PublisherFullText
.PeakeSL,DelaneyA,BaileyM,BellomoR,CameronPA,CooperDJ,HigginsAM,HoldgateA,HoweBD,WebbSA,WilliamsP:ARISEInvestigators;ANZICSClinicalTrialsGroup:Goal-directedresuscitationforpatientswithearlysepticshock.?NEnglJMed,71:-.PubMedAbstract
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4.RiversE,NguyenB,HavstadS,ResslerJ,MussinA,KnoblichB,PetersonE,TomlanovichM:fortheEarlyGoal-DirectedTherapyCollaborativeGroup:Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.?NEnglJMed,45:-.PubMedAbstract
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5.LevyMM,RhodesA,PhillipsGS,TownsendSR,SchorrCA,BealeR,OsbornT,LemeshowS,ChicheJD,ArtigasA,DellingerRP:SurvivingSepsisCampaign:associationbetweenperformancemetricsandout