1.前言
问：胎盘植入性疾病的保守治疗方案有哪几种？
答：胎盘粘连、胎盘植入或穿透性胎盘植入的保守治疗，包括了所有以避免围产期子宫切除术及其并发症和后果为目的的方法。在国际相关文献中已描述的四种主要保守治疗的方法：（1）清除术(徒手去除胎盘)；（2）原位保留胎盘或者期待疗法；（3）一步保守性手术(去除植入区域)；（4）3-P手术(切除后缝合周围的植入区域)。这些方法可单独或联合使用，很多情况下还加上介入放射学治疗方法。
问：胎盘原位保留有益处吗？
答：胎盘原位保留的主要目的是降低剖宫产分娩过程中发生严重产科并发症的风险[1-4]。在胎盘绒毛已侵入深部子宫脉管的情况下，强行去除侵入性胎盘增加产科大量出血及拯救性子宫切除术的的风险[5]。不可控制的出血会导致凝血功能障碍、手术过程复杂化、增加以膀胱和输尿管损伤为主的风险以及远期并发症如膀胱瘘的发生[1-4]。成功的保守治疗方案还可保留生育能力，从而减少因失去子宫而对女性社会地位和自尊心造成的影响。
问：本指南的宗旨和目的何在？
答：这篇文章旨在帮助妇产科医生根据患者的个人需要和当地医疗团队的专家意见，对不同类型的胎盘植入性(placentaaccretaspectrum，PAS)疾病选择最恰当的保守治疗方案。
问：PAS疾病是如何分类的？
答：由于在大多数保守治疗中，很少有胎盘粘连或胎盘植入的病理组织学证据，也很少有作者提供有关胎盘残留与胎盘异常附着或胎盘植入深度/广度详细的临床鉴别诊断依据，我们将胎盘粘连和胎盘植入统称为PAS疾病。如果可能，我们更赞成根据PAS疾病与子宫肌层深度的不同，分为粘连、植入及穿透。
2.清除术
问：什么是胎盘清除术？
答：这个操作是在分娩时强行去除胎盘，力图清空子宫。目的是避免胎盘组织残留在子宫腔内，这在世界各地的指南中都被推荐为处理产后出血的首要步骤之一[6-13]。
问：胎盘清除术有什么缺点？
答：对于PAS疾病，这种操作常会导致大量的产科出血；总体而言，原位保留胎盘植入部分与减少超过50%的失血量及输血需求相关[13]。
问：胎盘原位保留有益吗？
答：一项回顾性研究通过对某中心内PAS疾病的两种治疗方式前后比较发现，与几乎所有的胎盘都被人工剥离的第一阶段相比，胎盘原位保留的第二阶段内，平均红细胞输入量、弥散性血管内凝血、子宫切除率及继发性母体感染率都有所降低[14]。
问：这项研究纳入的PAS疾病的临床诊断标准是什么？
答：该研究纳入的51例PAS疾病的临床诊断标准如下：
不能部分或完全徒手去除胎盘，并且在全部或部分胎盘和子宫之间没有分裂面。
产前诊断出胎盘植入，并在第三产程尝试轻柔去除胎盘失败者。
手术时发现的侵入性胎盘组织的证据。
子宫切除标本中PAS疾病的组织学确认。
问：在计划剖宫产子宫切除术时建议人工剥离胎盘吗？
答：大多数PAS疾病的治疗专家认为，在计划剖宫产子宫切除术时应避免人工剥离胎盘[15-21]。对于有异常胎盘植入(前置胎盘和多次剖宫产分娩史)风险但是产前超声检查未发现PAS疾病(假阴性)的产妇，当临床显示有PAS疾病和/或分娩胎盘时存在异常或不明原因的困难时，执行剖宫产手术的医生不应试图人工清除胎盘。临床上，迫切需要流行病学数据来更好地评估一般产妇人群中假阴性和假阳性PAS疾病的数量，尤其需要将粘连性和侵入性PAS区分开来，从而更好地指导临床实践。
3.胎盘原位保留的方法
问：胎盘原位保留法与胎盘植入保守疗法有什么区别？
答：胎盘原位保留法是把胎盘留在原位并等待其完全自行吸收。它最初被称为“胎盘植入保守疗法”[19]。由于其他保守疗法的出现，使用“胎盘原位保留法”或“期待疗法”更为准确[20]。
问：目前有哪些支持胎盘原位保留法的证据？
答：该方法基于以下临床研究依据[18-21]：
剖宫产子宫切除术被认为是胎盘植入的金标准疗法，但它依然与产科严重并发症率相关，高达40％-50％；在穿透性胎盘植入的病例中，因盆腔器官和脉管系统的损伤，死亡率可高达7％。
清除术与严重的产妇并发症相关，因为植入在子宫肌层内的胎盘与大的营养血管相连，去除后将引起不可控的大量产科出血。
问：原位保留的胎盘能自行分离吗？
答：胎儿娩出后，原位保留植入的胎盘，可以预期子宫、宫旁组织和胎盘内的血液循环逐渐减少，从而导致绒毛组织的继发性坏死，理论上胎盘应会逐渐自行从子宫和临近盆腔器官的植入绒毛上分离。
问：产科医生愿意采用保守疗法吗？
答：来自母胎医学学会(theSocietyforMaternal–FetalMedicine，SMFM)[22-23]的两项不同的调查报告表明，14.9％的医生对于血流动力学稳定的患者愿意尝试原位保留胎盘，而32％的医生尝试过对PAS疾病进行保守治疗。在一项较早的关于胎盘植入手术与保守治疗的调查中，当邻近的盆腔器官如膀胱和肠道受累时，大多数围产产科医师学会成员(有或没有近期治疗PAS疾病经验)选择保守治疗(分别为69％和70％)；当植入的绒毛组织局限在子宫时(粘连或植入)，选择保守疗法的为31％。[21]
3.1实践问题
问：侵入性PAS疾病术前应做哪些准备？
答：对于产前诊断为侵入性PAS疾病的病例，应通过术前超声确定胎盘的位置，且手术室应准备好紧急子宫切除术所需的手术器械。
问：手术时如何选择切口？
答：如果胎盘前方上缘未达子宫上段，可选择能够进入子宫下半部的低位横切口。如果胎盘位于前壁并且向脐部水平延伸，则可能需要腹中线切口以便于在胎盘上缘的上方开高位上段横切口。应该是距胎盘一定距离的横切口。
问：手术中哪种情况提示PAS疾病？应当怎么做？
答：当剖宫产术中胎儿娩出后，只有在没有穿透性胎盘(即没有看到侵入子宫表面的胎盘组织)的临床证据时，手术医生才可以小心地通过适当牵引脐带及使用宫缩剂尝试去除胎盘。若尝试失败，则提示PAS疾病的诊断，此时应将脐带在插入胎盘处剪断结扎并且关闭宫腔。术后通常需要预防应用抗生素以降低感染的风险。
问：PAS疾病女性接受胎盘原位保留疗法的效果如何？
答：一项截止到年包括了48篇病例报告的综述，描述60名PAS疾病女性接受了原位保留胎盘疗法，在26名未使用其他疗法的产妇中，有22名(85％)疗效良好[24]。4例(15％)因大量产后出血或感染而行继发性子宫切除术，期待治疗失败[24]。
一项法国40医院例PAS疾病患者的多中心回顾性研究，评估了保守治疗后产妇的疗效，发现其中25家医院(63％)报告过至少有1次对PAS疾病采取了保守治疗[2]。PAS患者的保守治疗定义为医生决定原位保留部分或全部胎盘，而不试图强行将其去除。其中59％胎盘部分原位保留，41％胎盘完全原位保留(表1)。子宫保留的总成功率为78％(95％CI，71％-84％)；其中10例(6％)出现严重的产科并发症，包括败血症、感染性休克、腹膜炎、子宫坏死，产后子宫破裂、瘘道、邻近器官损伤、急性肺水肿、急性肾功能衰竭、深静脉血栓性静脉炎或肺栓塞或产妇死亡[2]。其中有1例产妇在脐带注射甲氨喋呤后，因多器官功能衰竭及感染性休克死亡。其他作者报道的罕见并发症还包括瘘道和动静脉瘘[25-27]。75％的病例中，平均13.5周(4-60周)后子宫自然清空了[2]。
表1.PAS疾病保守治疗后的产妇患病率[2]
特征
PAS疾病包括穿透性胎盘植入（%）
原位保留胎盘
（）
部分
99（59.3）
全部
68（40.7）
原发性产后出血
86（40.7）
无额外的子宫血管阻断术
58（34.7）
额外的子宫血管阻断术
（65.3）
盆腔动脉栓塞
62（37.1）
血管结扎术
45（26.9）
逐步子宫血管阻断术
15（9.0）
髂内动脉结扎术
23（13.8）
逐步子宫血管阻断术和髂内动脉结扎
7（4.2）
子宫压迫缝合
16（9.6）
球囊导管阻塞
0
甲氨蝶呤治疗（产后大出血后）
21（12.6）
原计划子宫切除术（primaryhysterectomy，编者注:相对于产后出血在子宫动脉栓塞后再行子宫切除术而言）
18（10.8）
原计划子宫切除手术的原因
原发性产后出血
18/18（）
产后预防性抗生素治疗大于5天
54（32.2）
输液患者
70（41.9）
输血大于5U
25（15.0）
转入重症监护室
43（25.7）
感染
47（28.1）
感染性休克
1（0.6）
败血症
7（4.2）
膀胱子宫瘘
1（0.6）
子宫坏死
2（1.2）
深静脉血栓性静脉炎或者肺栓塞
4（2.4）
继发性产后出血
18（10.8）
延迟子宫切除术
18（10.8）
分娩至子宫切除延迟天数中位数
22（9-45）
延迟子宫切除术的原因
继发性产后出血
8/18（44.4）
败血症
1/18（11.1）
继发性产后出血和败血症
3/18（16.7）
膀胱子宫瘘
1/18（5.6）
子宫坏死和败血症
2/18（11.1）
动静脉畸形
1/18（5.6）
产妇要求
1/18（5.6）
死亡
1（0.6）
保守治疗成功
（78.4）
严重产科并发症
10（6.0）
问：经验有限的中心应具备哪些条件才能进行保守治疗？
答：这项大型研究的结果表明，保守治疗PAS患者经验有限的中心仍可试图通过原位保留胎盘来保存子宫，但这些中心必须具有紧急通道获取血液制品，还要有产科麻醉、放射介入科、泌尿科和妇科肿瘤的专业人员。
问：为什么上述研究数据不能用于指导治疗？
答：本数据所包括的大多数病例缺少有关绒毛植入深度的数据，因此不能用于规范治疗的方法。
问：穿透性胎盘植入保守治疗的结局如何？
答：穿透性胎盘植入的保守治疗的数据很有限。一个关于3例穿透性胎盘植入的小型报告和对57例病例的文献回顾发现，采用保守疗法原位保留胎盘，60％的病例避免了子宫切除[28]，但42％的病例出现严重并发症，包括败血症、凝血功能障碍、大出血、肺栓塞、瘘道和动静脉畸形。另一篇对36例胎盘穿透性植入行原位保留的综述发现，58％的病例需要进行延迟的二次子宫切除手术[27]。在法国的研究中，有18例穿透性胎盘植入患者的胎盘被原位保留[2]，其中10例(55.6％)保守治疗成功，但有3例(16.7％)出现严重的产科并发症。8例带有膀胱受累的穿透性胎盘植入中，6例(75％)保守治疗成功，而有2例(25％)出现严重的产科并发症[2]。
问：原位保留胎盘适用于哪类产妇？
答：上述研究数据表明原位保留胎盘对于希望保持生育能力并同意在具医院进行密切随访的产妇是一个选择[2,16-21]。
指南针(下)，敬请期待
参考文献
1
KayemG,DavyC,GoffinetF,ThomasC,ClementD,CabrolD.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol.;:–.
2
SentilhesL,AmbroselliC,KayemG,etal.Maternalout