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一种新型的血管活性药物驱动的脓*性休克死亡率预测模型的产生及展示
Vallabhajosyulaetal.Ann.IntensiveCare()8:
简介
背景：血管活性药物在脓*性休克的治疗中是必不可少的，但尚未完全纳入当前的死亡率预测风险评分。我们寻求开发一种包括定量血管活性药物指标在内的新的死亡率预测模型，用于脓*性休克。
方法：在例脓*性休克患者队列中计算定量血管活性药物指标，并使用去甲肾上腺素当量（NEE），累积血管加压指数和血管活性药物评分模型进行比较。寻求最佳的预测指标，通过反向逐步logistic回归分析发现log10NEE可进一步用于28天和1年死亡率的新型预测模型。该模型被称为“MAVIC”（机械通气，急性生理学和慢性健康评分III（APACHE-III），血管加压药，正性肌力药，Charlson并发症指数），之后针对预测28天和1年死亡率的准确性，将其与急性生理学和慢性健康评分III（APACHE-III）和序贯器官衰竭（SOFA）评分在一个独立的验证队列中比较。
测量和主要结果：MAVIC模型在预测28天死亡率（受试者工作特征曲线下面积[AUROC]0.73vs0.66和0.60）和1年死亡率方面的能力优于APACHE-III和SOFA评分（AUROC分别为0.74vs0.66和0.60）。
结论：将定量血管活性药物指标纳入新的“MAVIC”模型，可以在大队列脓*性休克患者中预测28天和1年的死亡率风险。
讨论
据我们所知，这是第一项使用血管活性药物评分系统预测脓*性休克成人患者死亡率的大型观察性研究。与CVI或VIS相比，去甲肾上腺素当量对脓*性休克患者的28天死亡率具有更好的预测。采集前24小时内的数据，将NEE和其他三个28天死亡率的独立预测因子结合起来，开发出一种简约的4组分预测模型（MAVIC）。与APACHE-III和SOFA评分相比，MAVIC模型在预测脓*性休克患者28天和1年死亡率方面更有优势。
在历史上，在患有脓*症和心源性休克的成年患者中，血管活性药物评分系统主要用于对血液动力学支持程度进行分度。血管活性药物的使用多依据经验，而且关于药物累积剂量的数据采集受限。血管活性药物是疾病的严重程度指标，但它们在评分系统中并未完全纳入考虑。最近的数据表明血管活性药物需求量是不良预后的独立预测因子。对大剂量血管活性药物的需求反映了致命的潜在病症，并发症的风险很高，但其直接相关性仍有待证实。尽管VIS已被用于预测一个例脓*症患儿的较小队列，但这是第一项使用现有血管活性药物评分系统预测成人脓*性休克患者的大型研究。既往研究使用去甲肾上腺素或累积血管活性药物需求量来证实脓*性休克患者的死亡率。在大约20-40％的脓*症患者中，持续性血管麻痹导致难治性休克，需要高剂量血管活性药物，脓*症中的难治性血管麻痹是多因素的并且通常是致命的，导致进行恢复血管张力的替代机制的研究。高剂量的血管活性药物使用与明显的不良事件相关，如心律失常，心肌梗塞，缺血和急性肾损伤。
现有的预后评分（APACHE和SOFA）有一些局限性。APACHE-III不包含血管活性药物使用或心功能障碍，这两者都具有死亡预测意义。如Yadav等人的研究所示，SOFA评分也有一些类似的局限性。他们修改了SOFA评分中心血管成分比重，并纳入了更详细的血管活性药物剂量，使用血清乳酸和休克指数评估器官衰竭程度。改良后的SOFA评分对ICU，院内及28天死亡率表现出更好的预估。但该实验包括了所有的ICU患者，因此在脓*性休克患者中预测的能力有限。我们在脓*性休克患者中使用改良的SOFA评分，对28天死亡率显示出较差的预测能力（AUROC0.51）。然而，与改良SOFA评分相比，NEE模型使用更精细的评分系统以致获得更好的预测。在另一项研究中，约翰逊等人使用了APACHE-IV评分的简化版本，在未经选择的重症患者中开发了类似的简约评分系统，然而，它缺乏足够的血管活性药物数据。
本研究中使用的血管活性药物评分系统以前曾被用于评估脓*性休克患者，然而，他们没有对各评分系统进行一对一比较。在本研究中，我们证明对28天死亡率，NEE当量相对于VIS和CVI具有更优越的预测能力。这可以通过多个假设来解释。首先，鉴于去甲肾上腺素作为脓*性休克中的一线血管活性药物，去甲肾上腺素的使用可能在各种评分系统中占主导地位。如表1所示，单个峰去甲肾上腺素剂量占NEE峰值总剂量的近40％，这与该假设相符。其次，VIS评分系统的使用和验证主要是为了满足儿科和心脏手术人群的血管活性药物需求评估，两者都与该研究人群有显着差异。最后，文献中的剂量当量不同于血管活性药物的最佳转换因子，导致不同的校准结果。本研究中使用的NEE转换系统与最近一些高影响力的试验一致，包括血管紧张素II治疗血管源性休克患者、血管加压素与去甲肾上腺素治疗脓*性休克的比较。但是，Brown等人使用NEE研究高剂量血管活性药物与我们的研究不同。
往期回顾
脓*性休克患者的糖皮质激素辅助治疗
ICU脓*症患儿抗生素、容量及血管活性药物的干预时机研究
血管活性药对严重脓*症和脓*性休克患者死亡率的影响：随机试验的网络荟萃分析
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