世界卫生组织（WHO）已确定为脓*症为优先考虑的全球性健康问题。医院内脓*症患者死亡率约为30%~45%，目前除了使用适当的抗生素、液体和血管加压药治疗外，尚无有效的药物预防方法。糖皮质激素用于脓*性休克辅助治疗已有40余年。然而，脓*性休克患者糖皮质激素治疗的安全性和有效性尚不明确。
年发布的“拯救脓*症运动”指南建议中对脓*症中糖皮质激素的使用建议仍与年的版本相似，即在充分液体复苏和血管加压措施治疗后仍无法恢复血流动力学稳定时，推荐使用氢化可的松用于感染性休克患者的治疗。但是，现有证据质量和指南的推荐等级均较低。
糖皮质激素具有潜在的副作用，包括双重感染以及代谢与神经肌肉的相关效应，会对临床疗效产生混淆的作用，带来了新的不确定性。那么临床使用糖皮质激素能否降低脓*性休克患者的死亡率？为此，B.Venkatesh等来自5个国家的研究者开展了一项大样本的随机对照临床研究，旨在验证氢化可的松可以降低脓*性休克患者死亡率的假设。研究结果发表于年3月TheNewEnglandJournalofMedicine杂志。
背景糖皮质激素能否降低脓*性休克患者的死亡率尚不确定。
方法年3月~年4月期间采用双盲、随机、平行对照法在澳大利亚、英国、新西兰、沙特阿拉伯、丹麦等五个国家的ICU进行临床研究。随机选择接受机械通气治疗的脓*性休克患者（外科术后和内科转入ICU）。患者纳入标准：年龄≥18岁、接受机械通气治疗、具有明确或非常可疑的临床感染症状、满足全身炎症反应综合征两项及以上的标准、在随机分配前至少接受4h的血管加压药物或强心药物的治疗。排除标准：由于其他原因而非脓*性休克正在接受静脉糖皮质激素治疗、住院期间使用依托咪酯、随机分配后认为90d内有可能因原有疾病死亡或有治疗禁忌、满足纳入标准但已超过24h的患者。脓*症和脓*性休克纳入和排除标准参照Sepsis3.0规则。
试验组每天静脉输注ml（1mg/ml）的氢化可的松，持续时间24h~7d，或患者转出ICU及死亡。
主要观察指标：脓*性休克患者的90d死亡率。
次要观察指标：脓*性休克患者的28d死亡率、休克恢复时间、再休克情况、ICU滞留时间、住院时间、需要机械通气的人数和持续时间、肾脏替代治疗的频次和持续时间、分组后2~14d细菌血症和真菌血症的新的发病率、ICU内输血治疗情况。
结果在本研究中共收集来自69个内科或外科ICU的例患者，最终纳入研究分析的患者共例，其中试验组例，安慰剂组例，两组患者的一般资料无明显区别。
主要研究结果：氢化可的松（静脉输注ml/d[1mg/ml]）对脓*性休克患者90d的死亡率无显著改善效果（表1）。
次要研究结果：氢化可的松（静脉输注ml/d[1mg/ml]）对脓*性休克患者28d的死亡率、再休克情况、住院时间、再次机械通气的数量，肾脏替代治疗的频次和持续时间、细菌血症和真菌血症的新的发病率无显著差异；而小剂量应用氢化可的松（静脉输注ml/d[1mg/ml]）可使脓*性休克患者休克缓解时间缩短（中位数3d）、ICU滞留时间缩短（平均10d）、初始使用机械通气持续时间较短（平均6d）、ICU内需输血治疗的患者较少（但两组间输血总量无显著差异）（表1；图1）。
表1结果情况
图1脓*性休克患者休克缓解率随时间的变化关系
不良事件（表2）：本研究中，研究人群共发生33例不良事件，且试验组所占比例高于安慰剂组(1.1%vs.0.3%,P=0.)。试验组共发生了4例严重并发症（2例肌病、1例缺血性肠炎和1例循环衰竭），而对照组发生2例严重并发症（出血及腹部切口裂开各1例）。其中肌病诊断主要是基于临床症状（肌无力）或者肌酸激酶升高。
表2不良事件
结论接受机械通气的脓*性休克患者，持续静脉输注氢化可的松治疗的患者90d死亡率与安慰剂组相比无显著差异。
麻海新知的述评阅读本文后，应首先明确本文