本文将讨论预防孕期B族链球菌(GroupBStreptococcus,GBS)垂直传播的产时处理。静脉给予抗生素是预防新生儿GBS感染的主要措施，口服或肌注抗生素以及阴道消*均不能预防新生儿GBS感染[1]。
产时抗生素预防GBS指征
●既往婴儿有早发型GBS感染史
●本次妊娠有GBS菌尿症史
●本次妊娠期间，阴道和直肠GBS筛查阳性(最佳筛查孕周35-37周)
●如果进入产程时GBS状况不明，例如未做细菌培养、培养尚未完成或结果不明，这些患者出现以下危险因素之一时，应使用预防性抗生素：
早产
胎膜破裂时间≥18小时
产时发热≥38C（.4F）
产时NAAT快速检测GBS阳性
以下情况不需要预防性使用抗生素：
●既往妊娠GBS筛查结果阳性，本次妊娠未出现GBS感染预防指征；
●既往妊娠有GBS菌尿症，本次妊娠并未出现GBS感染预防指征；
●本次妊娠GBS筛查结果阴性，即使出现危险因素也不需要预防性抗生素；
●如果剖宫产前尚未临产且胎膜完整，无论GBS筛查结果或孕周如何，都不需要预防性抗生素；
抗生素的选择和使用方法
临床试验证实，青霉素(penicillin,PCN)和氨苄西林(ampicillin)可以有效地预防GBS感染。在胎儿娩出前，静脉用药时间≥4小时效果较好，给药剂量要能在胎儿体内和羊水中达到有效浓度。
在美国，青霉素G(penicillinG)是预防GBS感染的首选抗生素。青霉素虽然古老，但对GBS依然有效，链球菌对青霉素耐药并不常见。给予抗生素的目的仅是预防GBS感染，青霉素为最窄谱抗生素（图1），对正常菌群影响小，不易导致抗生素耐药，价格也最便宜。
图1抗生素分类及抗菌谱
对青霉素过敏的患者可选用头孢唑啉(cefazolin)、克林霉素(clindamycin)和万古霉素(van
作者：纳洛酮
来源：基层医师公社
盛夏时节人们为图凉快、衣着暴露，门急诊虫咬伤的患者越来越多。
案例20:27，救护车接到急救指令，来到汝南幼师院内，接到患者冯xx，女，18岁，患者以“虫咬后难受、晕倒十分钟余”为主诉，疾呼，现场所见患者时，患者神志模糊，精神差，症状已经稍有缓解，当时在班级门口歪靠着。
发病经过：患者因被一条小黑虫（未知）咬伤后，引起局部过敏反应，医院校医已经处理，给予扑尔敏、氯雷他定片口服，地塞米松、扑尔敏针剂肌注。
患者打针的时候，一般情况还好，后回到班级教室，患者诉想上卫生间——中途晕倒！急救队员到达现场之后，患者躺在同学身边，测量血压、心率已趋正常，诉之前大汗淋漓，几欲虚脱！现在，情况有所好转，但仍觉身上浑身虚弱无力，下了救护车后，患者情况已经明显好转。
诊断虫咬伤，严重过敏反应。
无独有偶，同样在夏季。就在去年，某急救站也接诊了一个女孩，当时女孩站在树下，被从树上掉落的黑色小虫子蜇伤胳膊，当即局部皮肤立即感到火辣辣的疼痛，还没等她跑到附近的诊所，就晕倒在地!
救护车赶到的时候，患者神志模糊、大汗淋漓、血压60/45mmHg!过敏性休克，立即抢救，现场给与肾上腺素肌注、吸氧等急救措施，后患者情况渐渐缓解。同样是虫咬伤，小小的一只虫子，竟然引发被咬伤者如此强烈的过敏反应，甚至过敏性休克！如果救治处理不及时，患者竟有性命之忧。
虫咬伤的临床表现局部反应：被虫子咬伤后，患者感到接触虫体的局部皮肤立即出现“火烧”样疼痛、红斑、荨麻疹等局部强烈反应。
全身反应：头晕、胸闷、浑身难受及过敏性休克症状。
虫咬伤的救治一般处理：
1、隔离接触立即弹掉虫子，切断接触。切记不可在皮肤上拍碎或揉搓，使其破碎到皮肤上，引发更大面积的皮损。
2、局部处理可用清水冲洗接触部位的皮肤，看到*刺者，可用细镊子夹掉，避免进一步接触。局部瘙痒部位可用皮炎平涂抹。
3、全身用药像上述案例中那样，给予患者全身口服或肌注用药，过敏反应较重者，可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解过敏的相关症状。经过对症处理，大多数患者过敏反应都能得到有效缓解。
4、立即抢救少数发生强烈过敏反应的患者，可出现过敏性休克，医护人员应立即按照抢救流程进行救治。具体救治措施痛青霉素过敏性休克。
虫咬导致的严重过敏反应/过敏性休克有什么临床表现？
其临床表现与青霉素过敏性休克类似，主要包括如下几个方面：
①呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。
②循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为面色灰白，出冷汗，发绀，脉搏细弱，血压下降。
③中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小表失禁等。
④皮肤过敏症状：可有荨麻疹，瘙痒等。
出现虫咬导致的严重过敏反应/过敏性休克如何救治？
严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。
当患者虫咬伤后发生严重过敏反应时，需要医护人员立即进行临床评估，评判患者气道、呼吸、循环、功能障碍等，一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施及时进行有效的救治。
1.切断过敏原当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。避免与*虫继续接触。
2、就地抢救协助患者平卧，呼叫，就地抢救。
3.应用肾上腺素
过敏性休克一经确诊，第一时间注射肾上腺素。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松弛支气管平滑肌等作用。
用药方法
肌肉注射：肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。临床常用剂型为1:肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。
静脉注射：极危重患者，如收缩压0~40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。配制方法：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。取1:0肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。
静脉滴注1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min。
用药注意
1)静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。
2)给予液体支持，循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。
3）不宜皮下注射，因皮下注射吸收较慢，此用药方法应淘汰。
4、改善缺氧给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。
5、糖皮质激素累药物及抗组胺药应用根据医嘱静脉注射地塞米松5~10mg或将琥珀酸钠氢化可的松~mg加入5%~10%葡萄糖溶液ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。
6、扩容静脉滴注10%葡萄糖溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
7、复苏若发生呼吸心跳聚停，立即进行复苏抢救。如施行体外按压，气管内插管或人工呼吸灯急救措施。
8、病情观察密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。
严重过敏反应/过敏性休克救治时有什么特别注意事项？
在过敏性休克救治时，以下几点需要医护人员引起足够重视：
1、2岁以下儿童应禁用异丙嗪国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。
2、不推荐应用葡萄糖酸钙国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中*时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。
3、糖皮质激素不作为严重过敏反应的一线治疗药物早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（~mg）或甲泼尼龙（~mg）静脉滴注。但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。
参考文献1、楼滨城.过敏性休克的急救[J].医药导报，,30（1）:12、基础护理学/李小寒等主编.——5版.—北京：人民卫生出版社，.8
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