在同时存在CS和与CA的STEMI患者的研究数据较少，许多观察性研究排除了这些高危亚组，这篇发表于JACC：CARDIOVASCULARINTERVENTIONS的文章专门研究了STEMI患者CA与CS的结局。
翻译文献仅为促进交流学习，
可能存在翻译不当，感谢指正。目的：比较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，伴或不伴心源性休克（CS）及心脏骤停（CA）的临床特征和长期结局。
背景：STEMI并发心源性休克或心脏骤停的患者在STEMI注册研究中的代表性不足。
方法：对Minneapolis心脏研究所地区性STEMI项目中的患者进行回顾性队列分析，连续纳入STEMI或症状发作24h内新发左束支传导阻滞的患者，无患者被排除。根据PCI术前是否发生心源性休克或心脏骤停对患者进行分层，有心脏骤停的患者根据初始节律进一步分类，包括可电击节律（室颤或室速）和不可电击节律（无脉性电活动或心脏停搏）。主要结局为院内及5年死亡率。
结果：
基线特征
年3月至年12月，该研究共治疗例患者，中位住院时间为3天，中位随访时间为天。其中例（8.8%）患者发生了心源性休克，例（11%）发生了心脏骤停，例（4.1%）同时发生心源性休克和心脏骤停。发生心源性休克的患者年龄较大，男性较少，初始射血分数较低。
心源性休克和心脏骤停的预后影响
在心源性休克患者中，与不伴心脏骤停的患者相比，同时伴发心脏骤停的患者更年轻（p0.），初始射血分数更低（p0.01），不太可能患有多支血管病变（p=0.），更可能接受治疗性低温（p0.）。在无心源性休克的患者中，与不伴心脏骤停的患者相比，伴发心脏骤停的患者的初始射血分数较低（p0.），不太可能患有多支血管病变（p=0.），且更可能接受治疗性低温（p0.）。
院内结局
同时发生心脏骤停和心源性休克的患者（CS＋和心CA＋）住院死亡率为44%，与有心源性休克但无心脏骤停（CS＋和CA－：23%）、有心脏骤停但无心源性休克（CS－和CA＋：19%）以及无心脏骤停或心源性休克（CS－和CA－：2%）的患者相比明显增加（p均0.）。
出院后结局
Landmark分析显示，心源性休克患者和心脏骤停患者的5年生存概率分别为0.69和0.89。大多数住院死亡（76%）发生在PCI术前高危患者中，而出院后死亡（87%）多集中在无心脏骤停或心源性休克的患者中，尽管这些高危组的发生率较高。
可电击节律与不可电击节律的预后影响
根据就诊时的心律和是否伴发心源性休克，心脏骤停患者的临床特征和结局总结于表2。可以看到，在发生心源性休克的心脏骤停患者中，可电击节律更可能是男性（p=0.），但其他风险因素与不可电击节律患者相比无差异。在未发生心源性休克的心脏骤停患者中，与可电击节律患者相比，不可电击节律的患者在血管造影中更可能无罪犯血管（p0.）。无论是否存在心源性休克，同时存在心脏骤停和不可电击节律的患者住院死亡率极高（59%）。而在所有高危亚组中，有心脏骤停但无心源性休克且就诊时为可电击节律的患者住院死亡率最低。在出院患者中，可电击节律患者与不可电击节律患者的5年事件发生率无差异。
讨论
该研究的主要发现包括：1）STEMI患者中心源性休克和心脏骤停的发生率分别为9%和11%，占住院死亡的76%；2）心脏骤停和心源性休克可显著增加短期死亡率，并具有负协同效应；3）对STEMI后出院患者进行Landmark分析，提示心脏骤停患者的预后稳定长达5年，但心源性休克患者的死亡率增加；4）心脏骤停伴不可电击节律的患者无论是否存在心源性休克，血管造影显示无罪犯血管的发生率较高，住院死亡率极高（59%）。
众多观察性研究已表明，心源性休克和心脏骤停与STEMI后结局不良相关。心脏骤停在决定心源性休克患者急性结局中的重要性，已在心脏血管造影和介入学会（SCAI）关于心源性休克分类的临床专家共识声明中得到认可，其中心脏骤停被视为疾病的“修饰因素”。根据该分类，心脏骤停后未显示低灌注体征的患者为SCAIB期（初始），而低灌注患者为SCAIC期（典型）或D期（恶化），这取决于他们对初始干预的反应。最近一项SCAI休克分类的验证研究也显示，就诊时存在心脏骤停可增加心源性休克患者的住院死亡率。
该研究使用了一个未经选择的大规模STEMI患者队列，采用现代技术进行治疗，包括直接PCI和低温治疗，以证实心源性休克和心脏骤停对短期结局的协同不利影响。此外，我们将观察结果扩展到5年，并根据就诊时的初始节律对心脏骤停患者进行分层分析。通过分析表明，心源性休克和心脏骤停分别影响9%和11%的STEMI患者，但占住院死亡的3/4。无心源性休克或心脏骤停的患者预后极佳（住院死亡率2%），而有心脏骤停或心源性休克的患者预后明显变差（住院死亡率20%），当心源性休克和心脏骤停同时存在时，住院死亡率进一步增加（住院死亡率44%）。
从出院到STEMI后5年的Landmark分析显示心源性休克患者的死亡率增加。这些观察结果表明，心源性休克患者的死亡呈双峰分布，在住院期间死亡率急剧上升，随后风险持续增加长达5年。相反，心脏骤停患者的死亡呈住院期间单峰分布，长期随访生存曲线平坦，患者死亡由初始节律决定。
未发生心源性休克或心脏骤停的患者出院后死亡发生率较低（每年2%），但考虑到他们代表了一大群体（90%的STEMI患者），因此随访期间事件发生量大。从公共卫生的角度来看这很重要，因为它表明大量的事件起源于“低风险”人群。例如，该队列5年时共有例死亡，其中例（35%）在院内，例（65%）在出院后。在例住院死亡中，例（76%）来自心源性休克或心脏骤停，59例（24%）来自非心源性休克及心脏骤停患者。在例出院后死亡中，75例（16%）死于心源性休克或心脏骤停，而例（84%）死于非心源性休克或心脏骤停。因此在降低总体5年STEMI死亡率方面，需要考虑院内外死亡间的差异，因为这些患者的预防策略可能不同。
并发心源性休克或心脏骤停的STEMI患者多支冠状动脉病变患病率高。然而，在CULPRIT-SHOCK（心源性休克中罪犯病变单纯PCI与多支血管PCI）试验中，与单纯罪犯病变PCI相比，即刻多支血管PCI策略并未改善30天死亡率，后者目前在ACC/AHA/SCAI指南中获得IIb类推荐。目前，一些试图通过预先使用机械循环支持来改善高危患者临床结局的研究正在进行中。而当代关于心源性休克试验的死亡率高于我们的登记研究，考虑这种差异的原因，可能与纳入了死亡率明显较高的非STEMI伴既往心脏骤停患者有关。
最后，发生心脏骤停伴不可电击节律的患者在血管造影上存在冠状动脉罪犯血管可能性小，住院死亡率非常高。这类患者在病因和管理方面具有异质性，比如，心脏骤停后不明确或无法解释的“假阳性”心电图，可能会引发医疗相关的心导管操作。所以在该亚组患者中，减少心导管操作可能是合理的。
研究局限性
本研究的优势在于样本量大、使用标准化方案和现代治疗方式（例如低温方案），以及几乎没有排除患者。但是，该研究应考虑以下局限性：（1）数据基于注册且是观察性的，因此易受到不可测量的混杂和选择偏倚影响。（2）血管造影结果由临床试验机构报告，而非核心实验室裁定。（3）数据存在生存偏倚，仅代表了具有人口统计学和医疗保健准入特征的患者，这些特征增加了医疗接触的生存概率。（4）在研究期间，除主动脉内球囊反搏泵外，其他机械循环支持设备在该研究中使用率较低（1%）。（5）研究结果的普遍性主要限于白人患者。
结论
心源性休克合并心脏骤停显著增加STEMI患者的短期死亡率。随访5年后，心源性休克患者仍处于致死性事件的高风险中，而心脏骤停患者的预后由就诊时的初始节律决定。
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