冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，在冠脉造影过程中，术者往往需要为患者注射对比剂显影。然而，并非所有的患者均能耐受对比剂，部分患者甚至会出现危及生命的严重过敏反应，如过敏性休克。对于这类注射对比剂后易出现不良反应的患者，临床医师固然要事先甄别、采取合适的措施防患于未然，但更应熟练掌握处理和应对上述突发紧急情况的能力。年6月24日，在第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）/心血管急重症医学大会（AICC）第一季（急危重症专题）第四期线上直播会议期间，首都医科医院何新华教授针对碘对比剂引发的过敏/非过敏性反应临床处理策略发表了精彩演讲。
离子型对比剂诱发过敏反应的可能性更高
碘对比剂（IodinatedContrastMaterial，ICM）是一种由一个苯环和至少3个碘原子组成的碘盐。自20世纪以来，ICM已广泛用于临床，截至年统计结果，全球每年约有7,万人次使用ICM。同时，相关数据显示，因使用ICM而出现过敏反应的发生率为1:17万，即使用ICM的患者出现过敏反应的概率仅为0.05%-0.1%；当然，过敏反应一旦出现，就将引发不同程度的机体反应，严重者甚至可危及生命。
按电离能力的差异进行划分，ICM可分为离子型和非离子型两大类；根据苯环的多少，ICM又可分为单聚体（单环）和二聚体（苯环共价键），粘附于苯环上的碘原子决定了他们的药理和理化特性。相对而言，离子型ICM较非离子型ICM渗透压更高；与此同时，离子型ICM（0.16%-12.66%）的过敏反应发生率也较非离子型ICM（0.03%-3%）要高一些。
ICM过敏反应通常最先影响患者皮肤ICM过敏反应的常见诱因包括：年龄、性别、基础疾病、血流动力学状况、用药情况、对比剂相关因素（图1）。通常来说，过敏反应一旦出现，最常累及的器官即为患者的皮肤。
图1.ICM过敏的常见诱因
ICM过敏反应可分为即时反应和非即时反应两类。即时反应最常见的症状为红斑和荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）；严重症状包括呼吸困难、恶心、呕吐和低血压等；最严重时可出现过敏性休克和Kounis综合征，后者又被称为与过敏相关的ST段抬高型急性冠脉综合征，包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死，临床上可分为I型（冠状动脉正常，表现为冠状动脉痉挛，且以右冠状动脉病变多见）和II型（本身存在冠状动脉病史）。临床医师可使用Ring、Messmer或Brown量表评价患者过敏反应的严重程度。
非即时反应多发生于给药后的前三天，从轻微到中度不等，一般在7天内消失；常见斑丘疹、迟发性荨麻疹（伴或不伴血管性水肿）、接触性皮炎和固定药疹等情况；较为罕见且更严重的症状为中*性表皮坏死松解、多形性皮疹伴典型或不典型靶形损害（Stevens-JohndonSyndrome，SJS）、急性全身脓疱病和血管炎等。
除过敏性反应，ICM也可诱发其他一些非过敏性反应，但相对而言症状较轻。年CanadianAssociationofRadiologistsJournal上刊登的一篇文章对ICM诱发的不同程度过敏/非过敏性反应进行了汇总，并将之分为轻度、中度和重度三个层级，其中最为棘手、也是最易危及患者生命的就是重度级别的过敏性/非过敏性反应（图2）。
图2.ICM诱发的不同程度过敏/非过敏性反应汇总
ICM过敏/非过敏反应的诊断和检查
与任何药物不良反应一样，患者应用ICM后如出现不良症状，临床医师首先应认真收集其病史资料，包括ICM治疗、ICM治疗与症状发作的间隔时间、具体症状等，以及有无ICM治疗史或ICM耐受性等情况，而后根据发病状况采取适当的辅助检查、皮肤试验等手段行进一步诊断（图3）。
图3.ICM相关不良反应的诊断流程
为更好地应对突发情况，不单单是急诊科，造影室、导管室内均应常备治疗ICM过敏的一线药物，院内也应配备专业的急救团队。同时，介入医师应对ICM引发的过敏/非过敏性症状和抢救措施了然于心，以确保能够在第一时间准确判断病情、施以恰当的救治措施。ICM使用过程中如出现不良症状，临床医师应立即停止输注，并始终保持患者静脉开放，根据其病情走向谨慎予以干预治疗。
在治疗过程中，临床医师应始终遵循以下4大原则：评估不良反应的严重程度和类别，包括血压监测、心电监测等；
是否需要呼吸支持或气道开放，并注意不同药物的拮抗作用；
即时或非即时反应分类，评估其对整体循环的影响程度；
确定用药剂量和给药途径，抢救完成后仍须紧密监测患者状况。
ICM不良反应处理细则
相对来说，轻中度过敏/非过敏反应对患者的影响程度较轻，处理起来也更为容易。对于低血压伴心动过速（过敏性休克）、低血压伴心动过缓、心律失常、癫痫、肺水肿等易于危及患者生命的重度不良反应，临床医师应予以更多