心原性休克（CS）是由于心脏射血功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重急性周围循环衰竭的一组综合征，及时、有效的抢救可增加患者生存率。在年1月18日至20日举行的第十届临床心血管大会（CCC）暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC）上，来自中医院的周琼医师代中医院张健教授详细讲解了心原性休克的诊断、治疗和进展。
心原性休克的定义
心原性休克是心力衰竭（HF）导致的终末器官低灌注状态。临床表现为明显而持续（＞30min）的低血压（SBP＜80～90mmHg或MSBP降低≥30mmHg）；末梢湿冷、尿量减少、神智变化等；有支持治疗时PICCO检测心指数（CI）＜2.0～2.2L/min/m2或无支持治疗时＜1.8L/min/m2即考虑为CS状态；心脏充盈压适当或增高，如：LV舒张压＞18mmHg，RV舒张末压＞10～15mmHg，肺毛细血管楔压正常或升高（＞15mmHg）。
急性心肌梗死（AMI）约占心原性休克发病原因的80%；AMI并发心原性休克的比例为5%～15%；CS患者死亡率接近40%～50%；70%～80%的CS患者存在多血管病变；急性心力衰竭的发生率大约4%。
CS的常见原因
CS常见原因包括：没有机械并发症的MI（室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂）；慢性心衰急性失代偿期；急性心肌炎；心脏术后；Takotsubo应激-导致的心肌病；围生期心肌病；恶性心律失常；心包填塞；大块肺栓塞；原位心脏移植术后急性排斥反应；主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死。
CS患者血流动力学特点：1.指数（CI）严重降低：在无药物或器械支持的情况下CI＜1.8Lmin-1m-2或CI＜2.0～2.2Lmin-1m-2；2.心室充盈压不低或升高：左室舒张末压＞18mmHg，或右室舒张末压＞10～15mmHg。
CS患者症状特点包括低血压和组织低灌注：1.低血压表现为明显而持续（＞30min）的低血压（SBP＜80～90mmHg）；2.组织低灌注出现皮肤湿冷、苍白和紫绀、出现紫色条纹；尿量显著减少（＜20ml/h）甚至无尿；精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和频死感；SBP＜70mmHg时，可出现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
CS患者临床演变谱可分为前休克状态（患者有发展成为CS的显著风险）、轻度休克（对低剂量正性肌力药物或缩血管药物或IABP有反应）、严重的休克患者（对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP、LVAD有反应）、严重恶化的休克（SRCS）的患者（对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没反应），这些定义有助于临床医师在诊疗过程中进行危险分层选择治疗，同时临床医师也可依据CardShock危险评分预测住院及死亡率。评估的危险因素包括年龄＞75岁、意识障碍、既往是否存在MI或CABG史、LVEF＜40%、血乳酸盐及eGFR。CS患者到达最高评分9分，死亡率达到最高。
CS患者的治疗
CS患者的治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常和改善心肌代谢，综合支持治疗。
病因治疗：1.急性STEMI的血运重建治疗有PCI或CABG；2.急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的患者，考虑患者危险因素，如有缓解的可能，考虑急诊手术治疗；3.血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律；4.急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗；5.急性心包填塞的急诊心包穿刺引流。如果没有容量超负荷的征象，补液治疗（生理盐水或林格氏液）是推荐的一线治疗。
正性肌力药是治疗CS患者的基础药物，多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用。多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险。磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：常见不良反应有低血压和心律失常；有增加死亡率的风险。左西孟旦（Ⅱa类，B级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状，改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。
CS患者利尿剂的应用推荐及辅助器械治疗
各国指南对利尿剂治疗CS患者在剂量上有一定限制。中国指南推荐速效利尿剂呋塞米的起始剂量为20～40mg1次/天，最大剂量不超过～mg1次/天。美国指南推荐的最高剂量可达到mg1次/天。在以往治疗过程中，患者在一般利尿剂不耐受的情况下，临床医师会考虑使用血液超滤治疗。UNLOAD研究显示：与患者常规利尿剂治疗相比，患者24小时内行血液超滤可减少再住院率44%，减少看急诊患者数的52%，改善患者症状，对呼吸困难及体重管理都有较好的效果。
心功能较差的患者，可以使用机械辅助（IABP、ECMO、左心辅助装置）和心脏移植治疗。随着机械辅助应用的广泛，死亡率逐渐下降。针对不同的患者选择的器械辅助装置及制定疗程也不相同,可分为短期治疗与长期支持（Figure1）。
Figure1
不同患者选择不同器械辅助装置及疗程
尤其是ECMO对肺和心脏都具有保护作用。对肺的作用包括支持O?，排出CO?；休息状态下，减少高氧和机械损伤。对心脏的作用包括可以有效维持心脏循环；休息状态下，可以减少心脏做功，减少药物应用。如今，临床医师将ECMO联合IABP，既可得到搏动性血流充足辅助流量，又能使心脏充分卸负荷保持理想的组织灌注。研究显示：与单独IABP治疗的CS患者相比，IABP联合ECMO治疗的患者长期存活率较高。
总结
临床医师和患者应早期发现CS，早期治疗，维持血流动力学稳定是关键。ACS特别是AMI是最重要的病因，提倡早期灌注治疗，维持内环境稳定是休克好转的基础，重点保护好各器官的功能。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方