作者：大白猫的小白鼠
导读青霉素和头孢类药物的过敏是临床应用该类药物的最大顾虑。作为预测过敏的重要方法，此类药物的皮试一直受到临床医生极大的重视，相关的争论亦此起彼伏。
1
青霉素和头孢过敏的物质基础
在讨论皮试之前，先弄明白过敏原是极其重要的。虽然同为β-内酰胺类药物，青霉素与头孢类药物的过敏原却有着极大的差异。
对青霉素类药物而言，其青霉素母核的降解产物是最重要的过敏原（图1），因而所有青霉素类药物具有相似的过敏原构成，不同青霉素间的交叉过敏也极为常见。
图1一图掌握青霉素过敏原
?主要抗原决定簇：含量多但作用“小”。其与IgE亲和力差，主要引起荨麻疹等迟发过敏反应，较少引起过敏性休克。
?次要抗原决定簇：含量少但作用“大”。其与IgE亲和力强，是引起过敏性休克的主要原因。
?R1侧链：具有一定的抗原性，可引起过敏反应。对此结构过敏的患者可表现出对含相同侧链的不同种类抗生素的交叉过敏，如同时对氨苄西林和头孢氨苄过敏。
对头孢类药物而言，其过敏原组成较为复杂（图2）。头孢母核的β-内酰胺键相对稳定而不易开环，故而头孢类药物并没有共同的抗原决定簇，其过敏反应更显得“捉摸不定”。
图2一图掌握不了的头孢过敏原
（1）头孢菌素类药物缺乏共同的抗原决定簇。
（2）侧链在头孢菌素的过敏中具有一定的作用：
a.早期头孢（一代头孢、80年代以前上市的二代头孢）的R1侧链与部分青霉素类药物相似，可导致与青霉素的交叉过敏。
b.侧链可导致头孢菌素间的交叉过敏。头孢菌素按侧链结构可分为三类，同类头孢菌素间的交叉过敏风险远高于不同类别的头孢菌素：
A类头孢菌素：侧链均含甲氧亚氨基，包括头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢地嗪、头孢吡肟等。
B类头孢菌素：侧链均含相似的胺基基团，包括头孢克洛、头孢氨苄、头孢羟氨苄等。
C类头孢菌素：侧链各不相同，包括头孢唑林、头孢哌酮、头孢丙烯等其它头孢菌素。
（3）其它各类物质（杂质）均可导致过敏：
a.早期头孢菌素内含少量青霉素，可导致过敏。
b.高分子杂质（聚合物）是导致过敏的主要因素：
?外源性杂质：多源于生产过程中混入。
?内源性杂质：来自于β-内酰胺键开环、药物分子聚合。可来源于生产过程中的污染、储存过程中的聚合。
c.药物包材：玻璃瓶、胶塞释放的物质也可引起过敏。
2
皮试要不要
对青霉素而言，由于其抗原决定簇明确，故可针对这些抗原决定簇进行皮试。青霉素皮试具有操作可标准化、结果解读较为可靠的特点，因而国内相关规定均要求在使用青霉素前进行皮试。
理想的青霉素皮试液应该包括代表主要抗原决定簇、次要抗原决定簇以及重要侧链（如氨基青霉素）的多种物质，其阴性预测值可达97%-99%，阳性预测值大约在50%左右。国内常不能获得标准的青霉素皮试液，此时以青霉素G为皮试液，对即刻过敏反应亦有较高的预测价值（存在争议）。同时，皮试中也应当采用组胺及生理盐水作为阳性和阴性对照。
需要注意的是，青霉素皮试仅用以预测I型变态反应（如过敏性休克），皮试阴性仅代表过敏性休克等I型变态反应风险较低。此时患者不仅仍可能发生过敏性休克（只是风险较低），还可能发生如Steven-Johnson综合征等II、III、IV型变态反应。
反观头孢菌素，由于其抗原决定簇不明确，故难以针对性地进行皮试。目前已有的头孢菌素皮试方法均缺乏循证医学支持。现有临床实践也表明，头孢菌素的皮试难以良好预测过敏的发生。此外，日本的相关研究发现，在年取消头孢菌素皮试规定的前后，头孢菌素过敏反应的发生率无明显差异。这也表明了头孢菌素皮试的获益着实有限，徒增了成本与风险。基于这些考虑，目前国内相关法律法规、药物说明书等均不要求在使用头孢菌素前进行皮试。
3
药物过敏的诊断流程
仅仅是简单地下个要不要皮试的结论并不能满足临床的需要。对过敏的准确诊断才是真正的目的。β-内酰胺类药物过敏的诊断流程可分为四大环节，皮试只是其中的一个组成部分。
图3β-内酰胺类药物过敏的诊断流程
（1）病史采集
过敏史采集是诊断β-内酰胺类药物过敏的基石，居于诊断的核心位置。所有患者在用药前均必须仔细采集过敏史。在国外部分地区，如患者无明确过敏史，可无需进行皮试等后续诊断试验，直接予以青霉素或头孢类药物治疗。
在过敏史采集中，不仅需要