新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。年05月20日，由拓麦平台承办的网络会议乳此美例-MDT云讲堂如期举行。此次会议由，医院邸立*教授、医院第一医学中心杨俊兰教授、中医院张频教授，3位大咖带领的MDT团队，相继进行乳腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗咨询。
邸立*教授
医院
杨俊兰教授
医院第一医学中心
张频教授
中医院
张兴洋医师病历分享
病例一
张兴洋医师
案例：晚期三阴性乳腺癌病例分享
讲者：医院第一医学中心杨俊兰教授团队，张兴洋医师
病例详情
病史介绍
患者，女，72岁（确诊年龄69岁），绝经状态。
主诉：.12发现左乳外上象限结节，无其他不适。
超声（.12.04）：左乳腺2-3点方向见多发结节，大小1.0x0.6x0.8cm，0.6x0.7x0.6cm，BI-RADS4级。腋窝多发肿大淋巴结。
.12.18：左乳肿物切除活检术
术后病理：（左）乳腺导管内癌，伴多灶浸润性癌，浸润性最大灶0.5cm。
免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（+90%）。
.01.08：左乳肿物扩大切除术+左侧前哨淋巴结清扫术。
术后病理：（左）乳腺腺病，部分导管上皮呈不典型增生伴导管内乳头状瘤形成，见少许残存浸润性癌成分，非特殊类型，SBR分级I级，肿瘤大小约0.8X0.5X0.5cm。术中送检：（左侧前哨）淋巴结未见转移癌(0/3)。
免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（2+），补做FISH（-），Ki-67（+约85%）。
诊断
左侧乳腺导管内癌，伴多灶浸润性癌（pT1a/1bNOM0IA期）肿物扩大切除+左侧前哨淋巴结清扫术后。
诊疗经过
患者术后拒绝进一步治疗。
.06.15第一次术后6个月，PET/CT：左乳头水平外侧高代谢肿块，考虑复发。
PET/CT
.06.30行左乳癌改良根治术。术后病理：左侧乳腺浸润性癌，非特殊类型，SBR分级III级，肿瘤大小5.5x4.5x3.5cm。癌组织未侵及乳头、皮肤及基底切缘。腋窝淋巴结见转移癌(1/17)。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki-67（+60%）。建议AC-T方案化疗及放疗，但患者拒绝。.07.28-.11.23：辅助化疗6周期。卡培他滨mg，PO，Bid，D1-14,Q3w。.12.21二次术后6个月超声：左腋下不均质低回声区，考虑转移。其余检查未见异常。.01.12：左，腋窝转移癌切除术。术后病理：（胸大肌、胸小肌组织及锁骨下淋巴结）纤维组织内见低分化癌浸润伴坏死，大小为5.2x5x3cm，癌组织局部抵邻切缘。结合免疫表型及病史，符合乳腺浸润性癌。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki-67（+85%）。术后拒绝进一步治疗!.03.12术后2个月复查肺部CT：双肺多发转移瘤；胸壁转移。肺部CT
.03.23超声：左胸部切口旁皮下软组织层可见一低回声区，范围约2.3cmx2.0cmx1.5cm，双侧腋下未见明显异常淋巴结。来我科就诊一线化疗：紫杉醇+卡铂方案，出现紫杉醇过敏性休克，修订方案：吉西他滨+卡铂。2周期疗效评价：PR。.04.30肺部CT
胸壁肿物影像学检查
.04.08-.07.23：继续GC方案共5周期，期间因骨髓抑制将卡铂调整为顺铂，第6周期因消化道反应停用顺铂，仅吉西他滨单药。.03.12、.04.30、.06.22、.08.23肺部CT变化
.08.26-.02.21吉西他滨单药维持6个周期，副作用为骨髓抑制I-II度。.08.23、.10.27、.01.06、.03.16肺部靶病灶变化
.08.26-.03.16复查期间，患者胸壁肿物增大，其余检查未见异常。胸壁肿物影像学检查
.03.29：行胸壁肿物切除。
.04.01术后病理：（左侧胸璧）纤维及脂肪组织中见低分化癌浸润伴坏死，结合病史及形态考虑为乳腺浸润性癌胸壁转移，肿瘤大小2.5x2x1.5cm。
免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki67（+65%）。
放疗科会诊不考虑行局部放疗。
.03.31至.11.21：间断吉西他滨维持治疗14周期，副作用为骨髓抑制1-2度。
.06.14B超：左乳腺术后区域未见明显占位病变。
.11.06肺部CT双肺多发转移灶与左侧胸壁肿物消失。
肺部CT
左侧胸壁肿物影像学检查
病史经过
总结观点
01
患者初诊时为早期三阴性乳腺癌，术后应进行放疗，有助于预防局部复发和转移，改良根治术后，病理结果提示腋窝淋巴结见转移癌，符合放疗适应症。
02
患者第四次局部手术后，是否应用胸壁放疗需考虑内科治疗方案，若化疗方式为口服可选择局部放疗，由于吉西他滨对放疗副反应有很强的增敏效果，若是吉西他滨静脉化疗则不建议进行放疗。
朱闻捷医师病历分享
病例二
朱闻捷医师
案例：晚期三阴性乳腺癌病例分享
讲者：中医院张频教授团队，朱闻捷医师
病例详情
病史介绍
患者，女，22岁，右乳癌新辅助化疗后、保乳术后4年余，右腋窝及锁骨上淋巴结转移2年。既往史、个人史、月经婚育史及家族史无特殊。.03发现右乳外下象限肿物，大小约4.5cm，质硬固定，无压痛，无乳头溢液，无皮肤红肿破溃。.07医院。胸部CT：右侧乳腺结节，未见腋窝淋巴结肿大。乳腺MRI：右乳外下象限肿物，4.3cm×3.8cm×2.6cm，右腋窝淋巴结肿大，大者1.0cm。超声引导下穿刺病理：右乳浸润性癌，右侧腋窝淋巴结反应性增生。.08.09就诊我院，病理会诊：（乳腺）浸润性导管癌，I级，免疫组化示：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki-67（70%），右侧腋窝淋巴结反应性增生。诊断
右乳浸润性导管癌I级cT2N0M0，IIA期。诊疗经过
.08.01-.10.03医院及我院内科行新辅助化疗4周期，TC方案：多西他赛mgivgttd1，环磷酰胺mgivgttd1，q21d。.10.16：4周期化疗后复查乳腺MRI，评效PR（右乳肿物最大径4.3cm→2cm）。乳腺MRI
.10.28于我院乳腺外科行右乳癌保乳术并前哨淋巴结活检术，术中见病变位于右乳外下象限，约2cm。术后病理示：肿物大小1.5x1x1cm，乳腺组织内可见浸润性导管癌，伴导管原位癌。未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤细胞可见明显退化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，泡沫细胞聚集，符合中度化疗后改变。淋巴结未见转移癌（0/7）。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki-67（+60%）。pTNM分期：ypT1N（sn）0M0。术后于.11.19-.01.21行辅助化疗，TC方案：多西他赛mgivgttd1，环磷酰胺mgivgttd1，q21d*4周期，化疗后出现I度白细胞减少。.02.15-.03.18我院行术后放疗，右侧乳腺95%PTV50Gy/2Gy/25f，瘤床区95%PTV-boost60Gy/2.4Gy/25f，疗中未出现明显*副反应。.04.18复查提示多发淋巴结转移，DFS：2年6个月。颈胸部增强CT示：右侧腋窝、右侧锁骨上区多发肿大淋巴结，大者短径约2.0cm，不均匀强化，考虑转移。肿瘤标记物正常，骨扫描未见转移征象。颈胸部增强CT
.05.02行右锁骨上淋巴结穿刺活检。病理：纤维结缔组织中见分化差的癌浸润，伴坏死，结合病史，首先提示乳腺癌转移。免疫组化：AR（-），ER（-，0%），PR（-，0%），HER-2（-），Ki-67（密集区+50%）。BRCA基因检测阴性。.05.10我科制定GC方案：吉西他滨(mg/m2)mgd1，8，卡铂(AUC=2)0.35gd1，8，q21d。第1周期化疗后出现I度胃肠道反应，第2周期化疗后出现l度肝功能异常，III度骨髓抑制。2周期后复查肿瘤标记物正常，复查CT疗效评价SD，TTP2个月。化疗2周期后，与基线影像学检查对比图
.07.10我科调整化疗方案：白蛋白结合紫杉醇mgivgttd1，8，卡培他滨1.5gpobidd1-14，q21d*6周期，化疗后无明显骨髓抑制及胃肠道反应。2周期、4周期、6周期后评价疗效持续PR。化疗2周期后与基线影像学检查对比图
化疗4周期后影像学检查
.11.22行右侧腋窝清扫术+右侧锁骨下淋巴结切除术。术后病理提示淋巴结未见转移性癌(0/12)，另于周围纤维脂肪组织中可见浸润性癌，结合病史，首先考虑为乳腺癌，伴坏死及炎细胞浸润，局部见多量泡沫细胞聚集及灶状钙化，考虑为治疗后改变。免疫组化显示：ER（-），HER-2（-），Ki-67（+,70%阳），PR（-），GATA3（-），Mammaglobin（-），GCDFP15（-），AE1/AE3（2+），CD56（-），ChrA（-），Syno（-）。术后.12.18复查CT提示右侧颈后角区可见多发淋巴结，较前增多、增大，大者短径约1.1cm，考虑病情进展。术前术后CT对比图
.01.07-.02.15行右侧锁骨.上淋巴引流区普通调强放疗，处方剂量：6MV-XIMRT95%PTV50.4Gy/1.8Gy/28f；95%PTVboost，65.8Gy/2.35Gy/28f，热疗增敏5次。放疗后1个月复查CT提示右锁骨上区淋巴结较前明显缩小，大者短径约0.3cm。放疗前、放疗后1个月CT对比图
患者放疗结束后定期复查，截止目前病情稳定（PFS15个月）。
.03、.09、.01复查影像学检查对比图
病史回顾
总结观点
01
患者年纪轻，初诊为三阴性乳腺癌并且肿瘤较大，同时有保乳意愿，符合新辅助治疗指症。新辅助化疗方案的选择目前仍存在争议，需根据患者自身情况做相应的调整，病例中的患者可选择多西他赛联合卡铂或紫杉醇联合卡铂，若患者对新辅助化疗药物敏感，疗效明显，综合考虑患者情况，应将8周期新辅助治疗完成后再行手术，有助于提高患者pCR率。
02
新辅助化疗后的疗效评估主要基于MRI，观察肿瘤大小做为基本的评价方法，若MRI动态增强图像可看到强化，则提示有肿瘤残存，未达到完全缓解。若观察到非肿块的线状强化，则提示有导管内残存的可能。值得注意的是，MRI存在假阴性或假阳性的误差，对比病理结果，MRI评估的准确性达80%左右。
03
关于晚期三阴性乳腺癌一线治疗方案，TNT研究显示，若患者存在BRCA基因突变，卡铂疗效优于多西他赛，无BRCA基因突变，卡铂与多西他赛疗效相似，结合中国各项研究结果，患者适合做联合化疗的前提下，中国专家推荐铂类作为一线治疗的选择。
王环医师病历分享
病例三
王环医师
案例：曲妥珠单抗原发耐药分享
讲者：医院铁剑教授团队，王环医师
病例详情
病史介绍
患者，女，56岁。主诉：左乳癌术后1年，肝转移2周。既往史无，家族史无。患者于.05发现左乳占位，大小约3x2cm。乳腺超声：左乳外上象限结节（2.8x2.2x1.8cm，BI-RADS5），左腋下可见淋巴结（大小约0.8x0.7cm）。乳腺MRI：左乳外上象限后份腺体肿块(26x21mm)，BI-RADS5，腋下未见肿大淋巴结。穿刺未做，基线检查未见其他部位转移。.05.13行右侧乳腺癌改良根治术。术后病理：乳腺浸润性导管癌，组织学分级II级，大小2.1cm；乳头、切口皮肤及基底切缘均未见癌；腋窝淋巴结见癌转移（2/15）。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（2+），Ki-67（约30%+），FISH检测阳性。病理分期：pT2N1M0/IIB期。辅助治疗
.05.24-.09.24化疗：ddECX4→ddTX4（未用曲妥珠单抗），表柔比星90mg/m2mgd1，环磷酰胺mg/m2mgd1，Q14d，序贯紫杉醇mg/m2mgd1，Q14d。放疗：右胸壁+锁骨上放疗50Gy/25f。.10.30（DFS=17月）腹部CT：肝实质多发占位（较大约3.5X3.5cm），考虑转移。胸部CT、骨扫描、头部CT：未见异常；穿刺活检：（肝占位）转移性腺癌。免疫组化：AR（中等80%+），ER（强+80%），PR（中等+50%），HER-2（3+），Ki-67（50%+）。腹部CT
诊断
左乳癌改良根治术后pT2N1M0/1IB期，非Luminal型（HER-2阳性），多发肝转移LuminalB型（HER-2阳性）。诊疗过程
二线治疗
.12.25-.02.17：拉帕替尼联合卡培他滨x2周期，拉帕替尼mg/dQDpo，卡培他滨mg/m2，1.5gbid，d1-14，Q21d。评效：2周期PD（新发腋窝淋巴结转移，肝转移灶稳定），PFS=1.5月。2周期后影像学检查
三线治疗
.03.25-.11.15：吉西他滨联合拉帕替尼x8周期，吉西他滨mg/m2，1.6g，d1，8，Q21d，拉帕替尼mg/d。
评效：2、4、6周期评效PR，8周期评效PD（新发肝转移），PFS=7.5月。
三线治疗6周期、8周期影像学检查对比图
四线治疗
.12-.05：长春瑞滨联合吡咯替尼，长春瑞滨60mg/m2，mg，d1，8，Q21d，吡咯替尼mg/d。*副反应：腹泻2级，中性粒细胞减低2级，胆红素升高1级。最佳评效：增大SD。病史回顾
总结观点
01
一线治疗中，患者选用抗HER-2治疗，若疗效不明显，应适当延长观察时间，用药3周期后，再做评估。
02
上述患者后线治疗方案暂无明确的标准方案，需根据患者的身体状况、肿瘤负荷及病情进展速度制定治疗方案，若应用内分泌治疗应结合激素受体表达情况，当患者肿瘤负荷较大，病情进展快时，由于内分泌治疗显效时间较长，不适合应用内分泌治疗。若患者后续活检结果仍为HER-2阳性，后线治疗可应用双靶治疗。
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拓麦
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