腋窝淋巴结的处理是乳腺癌手术的重要内容，腋窝清扫是乳腺癌腋窝处理的标准方式。然而，由于淋巴结清扫的并发症，如上肢水肿、肢体麻木等，严重影响患者的生活质量。
更加重要的是，近年来，随着前哨淋巴结活检（SLN）技术的成熟，以及多项大型关于前哨活检对比腋窝清扫的临床研究的发表，越来越多的医生和患者选择前哨淋巴结活检，以避免腋窝手术后给患者带来的生活质量下降。
那么，我们在临床上该如何把握前哨淋巴结的适应证？又该如何根据前哨淋巴结活检的结果，决定下一步治疗呢？
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哪些情况适合前哨淋巴结活检？
前哨淋巴结的概念，年由Cabanas在阴茎癌治疗中提出，年被Krag等引入乳腺癌的治疗中。它是指引流原发肿瘤的第一站淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结。它的理论基础是基于：若前哨淋巴结没有转移，其他淋巴结发生转移的概率非常小，且认为乳腺癌的转移是遵循一定的规律的。
翻看版中国乳腺癌指南，其中指出，除了炎性乳腺癌及明显的临床腋窝淋巴结阳性以外，其他的情况都适合作前哨淋巴结活检，特别是对于那些肿块较小、保乳愿望强烈、又愿意配合术后辅助治疗的患者来说，前哨淋巴结活检是合适的检查。这里所谓的临床淋巴结阳性，是指通过体格检查或者B超检查发现的肿大淋巴结。
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前哨淋巴结病理检查的结果
AJCC第八版分期手册罗列了前哨淋巴结病理活检可能获得的结果，具体包括以下方面：
1.ITC：孤立肿瘤细胞，单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；
2.微转移：0.2mm肿瘤病灶最大径≤2mm；
3.宏转移：淋巴结内存在一个以上大于2mm的肿瘤病灶；
4.SLN阴性。
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如何采取相应的治疗策略？
前哨淋巴结活检的目的，是为了获得腋窝淋巴结的全面信息，采取针对性的策略，这体现了当今医学更加精准的方向和要求。那么，针对上述4种SLN的结果，接下来我们该如何实施临床操作呢？
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ITC腋窝nSLN转移的概率＜8%，不推荐常规行腋窝淋巴结清扫（ALND）。
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微转移约20%的患者腋窝nSLN是阳性，且大多数为宏转移（80%），ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变。SLN微转移患者，如果接受保乳联合放疗，可不实施ALND；否则，应该实施ALND。
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宏转移约50%的患者腋窝nSLN阳性。ALND是标准治疗，且有望通过ALND进一步获得的预后资料改变临床决策。然而，对于那些没有接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结阴性、SLN病理1～2枚宏转移的保乳治疗患者，如果保乳术后接受放疗和系统全身治疗，可以免除ALND。
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SLN阴性不需进行腋窝处理。
总之，SLNB是一项安全、准确的评估腋窝淋巴结病理分期的技术。只要具备相应的设备，接受系统的训练，遵循相应的操作规范，可以安全有效的替代ALND，从而显著降低手术的并发症，改善患者的生活质量。
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作者:医院肿瘤科任斗副主任医师
编辑：汪小鱼
题图来源：Shutterstock
参考资料：
1.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（版）；2.AJCC癌症分期手册（第8版）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇紫杉醇由于其溶媒的特殊性，I型过敏反应发生率高达34.7%，甚至发生过敏性休克导致死亡，因此，用药之前要给予大剂量的抗过敏药物。
而注射用紫杉醇（白蛋白结合型）给药前无需抗过敏预防用药，但是，对药物配制过程有严格的要求。
白蛋白紫杉醇
配制时为什会出现泡沫？
该话题来自于全国肿瘤护理讨论群。
胡yx：请教各位老师，白蛋白结合型紫杉醇要求化完没有泡沫，我们严格按照说明书执行，为什么还有泡沫?从上传的图片来看，确实可见到大量的泡沫。
那么，说明书中对药液配制又是如何要求的呢？
可见，说明书中一再强调：配制时避免形成泡沫；如产生泡沫，静止后直到泡沫消退。
我们再来看紫杉醇（白蛋白结合型）的成分：
每瓶含紫杉醇mg及人血白蛋白约mg。紫杉醇是药物活性成分，人血白蛋白作为辅料起分散、稳定微粒和运载主药作用。
众所周知，尿中如果出现蛋白，排尿时就会有细小的泡沫产生。因此，溶液中有人血白蛋白的成分也会有泡沫产生，只能尽量去避免，但能不能完全杜绝。
白蛋白紫杉醇
为什么要避免泡沫？
据文献报道，注射用紫杉醇（白蛋白结合型）是用类似于人血液中白蛋白浓度的人血清白蛋白配制的。制备过程中将紫杉醇和人血白蛋白经高压振动技术制成平均直径为nm的颗粒，这个过程并不是将紫杉醇共价连接到白蛋白上。
用药前，白蛋白结合型紫杉醇的颗粒被溶解为可溶性的白蛋白-紫杉醇复合物，并且紫杉醇可以和白蛋白（注射或内源）或其他生物分子结合和解离，或者它可以以一个游离/未结合状态存在。
但说明书及文献并没有提到为什么要避免泡沫。为此，笔者特意请教了两位肿瘤科医生。他们的答复是：
众所周知，化疗药物对剂量有严格的要求。泡沫形成后除了影响药物的溶解，还会影响药物的输注剂量，因此，配制时务必严格按照说明书的要求执行。
配制和输注时
输液装置有何要求？
1.在配制及滴注中不必使用特殊的不含DEHP（塑化剂）的输液装置；
2.可使用普通一次性输液器。
3.不建议在输液管中接装过滤器。
配制时
如何避免泡沫的产生？
有文献报道了配制方法，该方法能有效减少配制过程中产生的泡沫和药液浪费，保证患者的治疗药量，并能减少污染。
现分享其中的操作步骤：
1.备50mL注射器（针头为16号）和10mL注射器（针头7号）各1副，用50mL注射器抽取生理盐水20mL排尽空气后更换7号针头。
2.左手持紫杉醇白蛋白1支，将药瓶置于操作台上并向右倾斜与操作台呈45°，右手以握毛笔姿势，无名指固定注射器乳头部位持已抽取生理盐水并更换好针头的50mL注射器对准药瓶橡皮塞中心穿刺，将针梗完全刺入药瓶内，并将注射器针尖斜面调整尽量贴近药瓶后内壁，然后调整右手姿势，食指与中指固定注射器针筒，大拇指按压注射器推杆将无菌生理盐水20mL顺药瓶内壁缓慢注入药瓶内。
3.回抽出药瓶里的空气20mL，使药瓶内压力与瓶外大气压一致，避免抽药时瓶内压力过高导致药液喷洒或气流通过药液产生气泡。
提醒：
（1）避免将生理盐水直接注射到冻干块或药粉上，以免形成泡沫。
（2）推注生理盐水时间不少于1min。
（3）7号针头较16号针头容易控制推注生理盐水的流速和调整针梗的位置和方向，同时可避免针梗穿刺药瓶橡皮塞时造成缝隙过大而导致配药过程中药液喷洒或橡皮塞漏气形成泡沫。
4.注入完成后将药瓶静置至少5min，以保证冻干块或药粉完全浸透。
5.轻轻地顺时针方向旋动药瓶或缓慢地将药瓶上下倒置至少2min，让瓶内所有冻干块或药粉完全分散溶解，再次将药瓶静置15min。避免剧烈震荡或摇摆产生泡沫。
6.分散溶解后的瓶内溶液为乳白色，无可见微粒的匀质液体，每毫升悬浮液含5mg紫杉醇。50mL注射器更换回16号针头排尽空气（抽药前避免向药瓶内注入空气形成泡沫或瓶内压力过大造成药液喷洒浪费和污染，还会导致药物欠量），按医嘱需要量抽取药液。
抽药过程中，右手一定用力拉住注射器推杆，避免药瓶内负压将药液回吸形成泡沫，注射器针尖斜面向下贴近输液袋壁缓慢将药液注入备用的空无菌生理盐水袋，预防泡沫产生。
配制后的药液
输注时有何要求？
1.按要求配制的悬浮液从药瓶中转移到输液袋后应立即使用。
2.在室温（20℃-25℃）和室内光照条件下输液袋中悬浮液可保存8小时。
3.丢弃任何未用完的药液。
4.应将滴注时间控制在30min，以减少与滴注相关的局部反应。
5.建议在静脉滴注过程中，对注射部位密切观察，警惕任何可能出现的血管渗漏现象。
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责任编辑：王妍
投稿邮箱：wangyan
dxy.cn题图：Shutterstock
参考文献
1.蒋荣.注射用紫杉醇白蛋白的配制方法.中国临床护理，,5.
2.钱媛，刘青青，范柏林，等.晚期癌症患者应用白蛋白结合型紫杉醇化疗的不良反应护理.护理学报，,19（4B）.
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4.刘东璐.紫杉醇不同剂型的特点及临床应用.临床合理用药，，7（3）.
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