本文来源：中华内科杂志,,58(5):-.
随着人们对休克本质的深入认识，关于休克尤其是脓*性休克复苏的临床实践不断更新。年，美国和欧洲颁布了国际脓*症及脓*性休克管理指南。但是，目前临床医生对休克的复苏，包括初始复苏、血管活性药物、复苏目标等仍存在诸多争议和困惑。
一、液体复苏与早期
目标导向治疗（EGDT）
年，Herman和Jaehnichen两位医生首次尝试通过静脉输液来纠正霍乱患者的脱水，由此揭开了人类探索液体治疗的序幕。第二次世界大战期间，大量士兵死于休克，人们对休克有了初步认识。20世纪90年代，人们已经认识到通过补充血容量提高心输出量及血红蛋白在休克治疗中至关重要。尽管如此，但并未在脓*性休克复苏具体实施方案和实施目标上有统一标准。直至年，Rivers等提出EGDT的概念，由此开启了脓*性休克液体治疗的新时代。该研究纳入了例严重脓*症/脓*性休克患者，评估急诊室实施EGDT的有效性，结果显示，对比常规治疗，EGDT使院内病死率降低16%，平均住院时间减少5d，平均治疗费用下降美元。基于此，EGDT分别成为、、年国际脓*症和脓*性休克指南初始液体治疗的基石。
但是，关于EGDT的争议从未停止过，尤其是随着—年3项大型多中心研究[基于流程的早期脓*性休克治疗（ProCESS）、澳大利亚脓*症复苏评估（ARISE）、脓*症的流程化管理（ProMISe）]结果的揭晓，EGDT再次受到严重质疑。这三项研究均发现，较常规治疗EGDT在降低病死率方面并无优势。最新的Meta分析亦支持，与常规治疗比，EGDT在改善90d病死率上无益处，甚至可能带来危害。Sirvent等发现，液体正平衡超过2.5L的脓*性休克患者病死率更高（P=0.02）。Mouncey等发现，EGDT组患者具有更高的序贯器官衰竭评分（SOFA），更长的心血管支持时间及住ICU时间。Peake等发现，EGDT组患者需要更多的血管活性药物及红细胞输注。另外，由于EGDT需要监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2），增加中心静脉置管的机会，增加导管相关性感染的风险。因此，年国际脓*症及脓*性休克管理指南不再推荐EGDT。
但是年的指南亦非是对EGDT的否定。新的指南不再强调目标，而是强调早期液体复苏治疗，并且通过反复评估血流动力学状态来判断是否需要进一步输注液体。EGDT的4个核心指标，平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、ScvO2、尿量均指向改善组织灌注，故从这个角度讲，最新的指南并未完全摒弃EGDT。另外，上述3项研究并未发现EGDT增加患者病死率，表明通过EGDT优化血流动力学至少不是错误的。因此，"脓*症Bundle"一直是拯救脓*症运动（SSC）的核心策略，自年发布后不断完善。年在"脓*症3h和6h集束化"的基础上，"脓*症1h集束化"再次被修订，旨在强调脓*症需要紧急评估和治疗。
二、血管活性药物
在休克复苏过程中，血管活性药物应用的时机、剂量及药物选择也存在争议。目前，临床上去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺均是一线或二线升压药。年国际脓*症指南推荐去甲肾上腺素为首选升压药。但是近些年的证据表明，去甲肾上腺素与其他血管活性药物相比并无太多优势，血管加压素、特利加压素、血管紧张素等药物或许可以成为潜在的一线升压药。年，比较血管加压素和去甲肾上腺素在脓*性休克初始治疗（VANISH）研究中纳入例脓*性休克患者，结果发现，应用血管加压素患者与应用去甲肾上腺素患者的病死率差异无统计学意义，且早期应用血管加压素并未增加肾脏替代治疗、肢端缺血、肠系膜缺血等不良事件的发生。年的一项随机、双盲、前瞻性研究发现，在心脏术后发生血管麻痹性休克的患者[液体复苏后MAP仍低于65mmHg（1mmHg=0.kPa）且心排指数高于2.2L·min-1·m-2]，血管加压素组急性肾衰竭和心房颤动的发生率低于去甲肾上腺素组；血管加压素组具有更短的住ICU时间和总住院时间。表明，血管加压素在有效性和安全性方面并不劣于去甲肾上腺素。特利加压素具有更高的V1受体选择性，减少由于其他受体激活所带来的副作用，被视为血管加压素替代药物。年一项迄今为止最大样本量的随机、双盲、多中心研究发现，在我国11个省市纳入例脓*性休克患者，与去甲肾上腺素比，脓*性休克患者使用特利加压素的有效性和安全性。结果发现，特利加压素组与去甲肾上腺素组28d病死率差异无统计学意义；但特利加压素组具有更高的手指缺血发生率，由于容量复苏不足增加特利加压素导致肢端缺血的发生，该研究未说明液体复苏情况，故不能确定是否与液体复苏不足有关。另外，特利加压素应用于脓*性休克的安全剂量仍待明确。除了血管加压素和特利加压素，年发表于新英格兰杂志的一项研究发现，对常规缩血管药物无效的血管扩张性休克患者而言，血管紧张素Ⅱ能有效升高患者的动脉血压。在另一项随机对照研究中，研究者亦发现在分布性休克患者中，血管紧张素Ⅱ能减少去甲肾上腺素的用量，有效升高血压，且不增加30d病死率。Meta分析亦未发现，与肾上腺素、血管加压素、苯肾上腺素比，去甲肾上腺素在降低脓*症患者病死率的优势。
"1h集束化"建议1h内尽早使用血管活性药物，但更早的应用（如30min）是否更加合理以及何时减量甚至停用血管活性药物仍无定论。近几年研究发现，一些指标可用来指导临床血管活性药物的应用及撤离。动态动脉弹性为脉压变异度（PPV）/每搏量变异度（SSV）比值，比值较高时动脉血压会随心输出量增加而增加，比值较低时单纯增加心输出量并不能有效升高血压，此时需要血管活性药物纠正低血压。Guinot等纳入35例脓*性休克患者，观察PPV/SSV比值是否能预测脓*性休克患者去甲肾上腺素减量后动脉血压的降低，结果显示，去甲肾上腺素减量后动脉血压降低15%组脓*性休克患者PPV/SSV比值更低，PPV/SSV比值预测去甲肾上腺素减量有反应的接受者操作特征曲线下面积（AUC）为0.87，敏感度%，特异度68%，PPV/SSV比值的最佳界值0.94。MongeGarcía等进一步证实了PPV/SSV比值在指导脓*性休克患者血管活性药物开始使用、减量及撤药中的价值。
去甲肾上腺素是否适用于所有脓*性休克患者？如果单独应用去甲肾上腺素不能达到设定的MAP目标，是否一定是去甲肾上腺素联合其他药物？联用可能导致严重后果，首先随着心脏后负荷增加心输出量下降，不利于组织灌注。其次，血管过度收缩亦会通过收缩毛细血管前括约肌直接导致微循环灌注减少。那么为了追求MAP达标，盲目联用两种甚至多种血管收缩药物可能并不可取。升压药物的选择应基于患者的病理生理学状态，个体化选择。血管加压素通过作用于V1受体引起血管收缩，去甲肾上腺素主要作用于血管α受体引起血管收缩，对β1受体作用较弱，而肾上腺素不仅通过α受体收缩血管（此作用弱于血管加压素），还可作用于心肌β1受体，导致心率加快、心肌收缩力增强。故对高血流动力学状态（左心室运动增强、心输出量升高）、快速性心律失常的脓*症患者，去甲肾上腺素、血管加压素或许比肾上腺素更适合，而对合并雷诺病、肠系膜缺血的患者，肾上腺素也许更适合。
三、复苏目标
年脓*症指南将乳酸作为组织低灌注的标志，建议乳酸升高患者利用乳酸指导复苏，使之正常化。此推荐意见主要基于一项Meta分析，但该Meta分析存在严重不足。首先，纳入的研究仅包括5项小样本研究，研究病例数仅余例。其次，5项研究的实验组和对照组差异较大，一项研究中乳酸清除率10%作为对照组，而在另一项研究中乳酸清除率10%则为实验组，因此，其结论的参考价值有限。
乳酸升高的患者并不一定需要液体。如心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、炎症缺氧也会导致乳酸升高，此时应限制液体。脓*症患者尤其是在高龄人群，合并心力衰竭的并不少见，需要重视。肾上腺素能激活β受体导致乳酸升高。且扩容后乳酸从组织回到肝脏的代谢半衰期约6~8h，以乳酸正常化为复苏目标可能导致复苏过度。因此，并不是所有患者均适合以乳酸正常化为导向的液体复苏，需要在患者病理生理状态基础上制定个体化的液体复苏方案。
那么，究竟什么是复苏的最佳终点呢？传统的复苏指标，如MAP、CVP、ScvO2、尿量、乳酸等均存在一定局限性，临床急需更加具有指导意义的复苏目标。近年来，重症超声在重症医学临床实践中的作用越来越受到重视。年，Feng等发表了一项基于重症医学信息中心（MIMIC）-Ⅲ数据库的研究，纳入例ICU患者，发现经胸超声指导的液体治疗能有效降低重症患者28d病死率，支持将超声指标作为复苏终点指标的合理性。但是超声指标，如下腔静脉变异度等易受临床诸多因素影响和限制。因此，临床实际工作中需要综合多个指标、反复评估血流动力学状态，确定是否需要进一步补液。
另外，亦有研究评估了其他复苏指标的临床意义。有学者提出，脓*症的治疗目标应是保护肾脏等重要脏器功能，避免长期并发症，降低长期病残率、病死率，因此应进行肾脏保护性复苏。亦有研究发现，脓*症时维生素C、维生素B1水平下降，且其缺乏与多脏器功能衰竭、死亡相关。因此提出，脓*症是一种线粒体疾病，应当进行代谢复苏。研究证实，补充维生素C、维生素B1不但减少血管活性药物应用，且降低维生素B1缺乏的脓*性休克患者的病死率。
四、血流动力学的深入认识
近年来，随着对休克血流动力学的进一步深入认识，一些新的观念正逐步影响着脓*症的血流动力学治疗。传统的Starling曲线和ABC理论一直主宰着对血流动力学的认识和治疗，实际上心输出量不但取决于前向的血流，且受后向静脉驱动的影响。根据Guyton曲线，静脉回流的驱动力取决于体循环平均充盈压与右心房压之间的压力差，补液及血管活性药物均能提高体循环平均充盈压，但同样也有可能增加右心房压，尤其是合并右心功能不全的患者。只有在体循环平均充盈压增加的幅度大于右心房压增加的幅度时，才具有液体反应性。因此，目前更要重视静脉回流曲线，重视右心功能。
总之，近年来休克尤其是脓*性休克复苏的观念和治疗不断更新，但仍存在诸多争议与困惑。随着对脓*症认识的不断深入，血流动力学监测手段的不断进步，寻求更优化的复苏手段、更好的复苏目标，以及个体化治疗将是未来脓*性休克复苏的重点。
本文编辑：胡朝晖
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