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中国老年医学学会烧创伤分会于年9月在《中华烧伤杂志》上发表了《烧伤休克防治全国专家共识(版)》，旨在作为烧伤休克防治的参考。本文对此意见进行解读。
休克是烧伤早期主要并发症和死亡原因之一。一般成人烧伤总面积超过30%TBSA，小儿烧伤总面积超过10%TBSA，即可能发生休克。虽然烧伤休克是一个老问题，但其临床治疗常不及时、不规范，致使休克期度过不平稳甚至休克难以纠正，导致早期感染和脏器并发症。因此，规范烧伤休克的防治对烧伤的成功救治极为重要。
一、烧伤休克的主要病理生理
烧伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体液丢失，以及心功能和血管舒缩功能异常。大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织间隙，导致有效循环血容量锐减和微循环障碍，以及重要组织器官功能紊乱和结构损害。
二、烧伤休克的临床表现与诊断
烧伤休克主要依据下列临床表现及检查进行诊断：烦渴，意识改变，血压下降，心率加快，尿量减少；消化道症状常有恶心、呕吐、柏油样便等；末梢循环不良，皮肤苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷等；电解质和酸碱平衡紊乱，等渗性或低渗性脱水、低蛋白血症、代谢性酸中*；血流动力学紊乱，中心静脉压、心输出量、心脏指数、左心室做功指数显著降低，肺血管阻力和外周血管阻力明显增高；组织氧合不良，表现为氧分压和血氧饱和度下降、代谢性酸中*、动脉血乳酸增加等；早期血液浓缩，红细胞计数增多，血红蛋白及血细胞比容增高，红细胞及血小板聚集指数增加，血浆、全血黏度和纤维蛋白原含量增加；心肌、肾脏、肠道、肝脏等损害指标升高；其他化验检查可有血糖增高等。
三、烧伤休克的防治
烧伤休克的防治应包括"容量补充＋动力扶持"＋其他治疗几个方面。
（一）容量补充
01
口服途径
成人Ⅱ度烧伤总面积为15%TBSA以下，小儿Ⅱ度烧伤总面积为5%TBSA(非头面部烧伤)以下，可给予正常饮食和根据需要饮水。成批收容或不具备静脉补液条件时，成人烧伤总面积40%TBSA以下者，可采用口服补液或以口服为主并辅以静脉补液。
02
静脉途径
建立可靠的静脉通道，周围静脉充盈不良穿刺困难时，应行静脉切开。常采用公式来指导复苏补液治疗。
常用公式如下图：
03
常用液体
1）胶体液
通过补充胶体颗粒以增加血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。包括全血、血浆、人体白蛋白和血浆代用品。
2）电解质溶液
用以补充细胞外液，输入后短时间内有明显的扩充血浆容量的作用。包括生理盐水、平衡盐溶液、碳酸氢钠溶液、高阳电解质溶液。
3）水分
常用50g/L或g/L的葡萄糖溶液，通常成人每天补充量为mL；遇有气管切开、腹泻等情况时，应适当增加；烧伤患者使用悬浮床治疗时，创面水分蒸发量明显增多，应额外补充水分0～mL。
4）特殊情况下休克的容量补充
a.成批烧伤的容量补充
迅速赶至现场，根据伤情立即静脉补液或口服补液，优先处理危重患者。主要用尿量、血细胞比容和碱缺失等临床指标反映复苏效果，调整复苏补液量和速度。
b.体表烧伤合并吸入性损伤的容量补充
关键是处理好抗休克大量补液与吸入性损伤肺水肿的矛盾。一般体表烧伤合并吸入性损伤患者的体液丧失量高于同等面积单纯烧伤。补液量早期不应有意限制，以保证组织良好的血液灌注。
c.延迟复苏的容量补充
烧伤休克延迟复苏应快速补液纠正休克，伤后第1个24h液体总量常需增加，可参照以下补液公式和方法：伤后第1个24h预计补液量(mL)＝烧伤总面积(%TBSA)×体质量(kg)×2.6mL(胶体与电解质之比为1∶1，各为1.3mL)＋mL水分。在严密的血流动力学监护下，复苏的前2～3h可视情况将第1个24h液体总量的1/2快速补入，另1/2于余下时间均匀补入。伤后第2个24h预计补液量(mL)＝烧伤总面积(%TBSA)×体质量(kg)×1mL(胶体与电解质比为1∶1，各0.5mL)＋mL水分，于24h内均匀补入。
d.老年和儿童烧伤容量补充
儿童补液量应相对较多，一般按1.8～2.0mL·kg-1·%TBSA-1计算伤后第1个24h电解质和胶体补液量，基础水分儿童按70～mL/kg，婴幼儿按～mL/kg计算。
老年烧伤总面积10%TBSA或Ⅲ度烧伤面积5%TBSA均应补液。烧伤总面积不及10%TBSA(Ⅲ度不及5%TBSA)，有心、肺、肾功能障碍者仍应补液，但要限量。
e.颠簸条件下的休克治疗
颠簸条件下，除按常规方法治疗烧伤休克外，应加强心功能扶持，必要时应用调整心脏自主神经平衡的药物。有晕动症者，可应用抗晕动症的药物。
（二）动力扶持
休克治疗中，除了容量补充外，还应及早予以"动力扶持"，使心肌及其他组织细胞免受缺血缺氧损害，防止盲目过量补液引起容量超载、减轻缺血缺氧损害、减少脏器并发症。
（1）防治心肌缺血，扶持心脏动力。
（2）改善心肌能量与代谢。
（3）应用血管活性药物。
（4）应用改善心血管功能的中药，如复方丹参注射液、生脉注射液、*芪注射液、三七总皂苷注射液等。
（三）其他治疗
镇静、镇痛；应用氧自由基清除剂；保护、改善重要脏器功能；应用抗生素；使用激素；使用抗炎药物；胰岛素治疗；治疗性血浆交换。
四、烧伤休克的监测
（1）尿量：一般维持成人尿量在50～70mL/h(小儿1～2mL/kg·h)。
（2）意识：意识清楚表示中枢神经系统灌流良好，反之表示脑细胞缺血缺氧。
（3）口渴。
（4）末梢循环：皮肤黏膜色泽转为正常，肢体转暖，静脉、毛细血管充盈，动脉搏动有力，表明患者对休克治疗反应良好。
（5）血压和心率：维持收缩压mmHg以上、脉压20mmHg、心率～次/min。如果波动较大，表示循环尚未稳定。
（6）呼吸：呼吸不平稳可影响气体交换量，导致缺氧或二氧化碳蓄积，加重休克或使复苏困难，应力求维持呼吸平稳。
（7）血液流变学与血液浓缩。
（8）水、电解质和血浆渗透压：血浆晶体渗透压应该维持在～mOsm/kgH2O，血浆胶体渗透压应该维持在高于16mmHg的水平。
（9）血流动力学参数：中心静脉压低于正常下限(0.49kPa)时，应加快补液。若血压低，而中心静脉压反而升高，应减慢输液速度。
（10）血气分析：维持PaO2在10.64kPa以上，PaCO2在3.99～4.66kPa，使酸碱基本保持平衡或略偏酸，pH宁酸勿碱。
（11）碱缺失和血乳酸。
（12）胃肠黏膜内pH值。
（13）组织氧合情况。
五、注意事项
休克治疗注意事项"32字诀"：越早越好，酌情加减，前紧后松，灵活掌握，及时调整，综合治疗，加温输液，减少干扰。
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