“裘佳·把握机遇*地融合提升*队重症救治水平，[].医师报,-4-19（18、19）”
最美人间四月天，桃李芳菲竞争妍。4月14日，由全*重症医学专业委员会、海峡两岸医药卫生交流协会重症医学专业委员会主办，医院、医院承办的“第十届全*重症医学大会暨海峡两岸医药卫生交流协会重症医学高峰论坛”在京召开。
大会主席、全*重症医学专业委员会主任委员、医院李维勤教授对海峡两岸医药卫生交流协会、中华医学会、中国医师协会、中国病理生理学会等兄弟学协会的支持，以及参会人员的到来表示感谢。他表示，随着当前体制改革，重症医学因其专注早期救治、现场救治、贴近实战的特点，更能适应*改下“平战结合铸精兵*民携手保打赢”的目标。在整体架构不变的情况下，对*队战创伤的救护将成为*队医学的主旋律。“因此，我们对*队重症医学事业充满信心，希望未来岁月里大家齐心协力，为*队战创伤等的救治作出应有的贡献。”
本次大会围绕基础知识与技能培训、战创伤救治、重症感染、多脏器功能支持、血液净化治疗、机械通气、液体治疗、免疫调节、重症病人胃肠功能与营养、镇痛与镇静、重症护理、青年科研论坛、ICU信息化等，十余个专题，邀请*、地重症领域知名专家做精彩报告。
主题报告
建设平战结合、*民融合的*队重症医学
大会主席李维勤教授表示，*改带来了很多挑战，也给*队重症医学带来了机遇。*改后*队重症医学的任务发生很多变化，除医院日常的救死扶伤任务，更多的重心将转移到公共卫生事件、灾难、突发事件的救治，*队卫勤保障，及重中之重的战伤救治。
李教授表示，虽然我们处于和平年代，但可以看到，世界局部区域仍硝烟弥漫。“兵贵神速，唯快不破”，建设平战结合的*队重症医学首先要基于ICU建立一支快速反应小组（RRT）。澳大利亚在建立医疗应急小组——MET系统上提供了一些参考经验。MET/RRT的任务包括评估患者情况、初步稳定患者病情、呼叫专科医师并配合专科医师迅速进行患者救治、对护理人员教育培训和支持、必要时辅助将患者运送至更高级别的治疗区（如ICU），根本目的在于早期识别和干预危险因素，减少心脏骤停、猝死的发生。
“战伤救治的时间链非常重要。”李教授说，“‘10-1-2’（严重伤员的出血和气道控制应在受伤10min内完成，损伤控制性复苏不超过1h，不迟于2h进行损伤控制性手术）的时间链强调了战创伤初始反映的重要性。战时建立以重症为核心的快速反应小组，在战创伤救治中发挥重要作用。同时，必须走*民融合道路，推动*地资源融合，优化创伤救治体系。”
液体复苏
休克复苏的热点问题
中华医学会重症医学分会主任委员、医院管向东教授介绍，休克复苏治疗需回答以下问题：复苏液体选择，如何监测前负荷及容量反应性，何时、如何评估休克类型，微循环标志物，微循环影像学评估。
休克复苏经历急性抢救期、最优化管理、稳定期、降阶梯治疗。目前认为急性低蛋白血症患者对蛋白使用可取得很好的效果，但晶体液和胶体液复苏对长期预后的结果尚未得到认证。需严密监测前负荷及容量反应性，床旁进行被动抬腿试验是检验容量治疗反应能力很好的办法。
欧洲重症医学休克及血流动力学共识推荐，当临床检查不能明确诊断休克类型时，需进一步行血流动力学评估，与其他技术相比，建议采用心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择。微循环标志物，乳酸、CO2GAP切实可行。微循环影像学结果指导液体复苏的效果临床证据需拓展，前景广阔。
感染性休克液体复苏应重视右心功能
医院刘大为教授介绍，右心室前负荷的特点是肌层薄弱，顺应性高，射血分数明显受压力影响；右心室后负荷的特点是肌层薄弱，对后负荷增加更为敏感，每搏输出量随后负荷增加而成比例减少，正常情况下难以在短时间内将肺动脉平均压力上升到40mmHg以上。因此，右心的扩张通常是急性的。
感染性休克导致体循环阻力降低，肺循环阻力增加，心输出量增加，器官功能受损，右心的后负荷显著增加，可以说感染性休克中右心是血流动力学改变的核心问题。监测上，刘教授表示，血流动力学指标中，中心静脉压（CVP）与右心功能最相关且是临床易于获得，正常情况下是0~3mmHg。在临床上，CVP是输液报警上限。此外，当输液或上呼吸机时，右心室容量或压力若果过负荷，则室间隔左移，限制了左心室充盈和输出量。
刘教授表示，临床上可以采用容量复苏“金三角”的方式（图1），将乳酸作为复苏目标，中心静脉压作为上限，保证容量底线的情况下最大可能的增加心输出量。
据损伤控制复苏理念选择战
创伤容量复苏液体种类
中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员、解放*医院马朋林教授介绍，国外研究显示，失血性休克是战伤死亡的重要原因。战创伤容量复苏液体种类因伤员所处场地不同而各异。对于失血性休克应尽早开始复苏，既往研究显示，1h以内进行液体复苏可降低患者死亡率，提升远期预后。而在液体复苏中，选择液体种类，提高更多1h外的患者存活可能性。
马教授表示，输血是很好的办法，但战场上很少能带上新鲜血浆。因此，对于战地首次补液种类的选择，可以看到，美*卫生兵单兵装备所带的液体是乳酸林格氏液，因其携带方便、保存简单，符合损伤控制复苏理念，即纠正患者生理难题，防止病理性损害。此外，战创伤中躯干伤约占70%，因此，止血带是战创伤减少失血性休克的重要武器。
对于首次野战医疗单元补液的种类选择可以借鉴日常救治经验。从英国各类创伤患者救治研究可以看到，生理盐水占到重要比例，对死亡率有很好的改善。年美国指南关于液体复苏的更新建议提出，失血性休克液体复苏最佳补液选择是全血；其次是1:1:1血浆、红细胞、血小板；然后是1:1血浆、红细胞，或单用白蛋白、血浆；第四是羟乙基淀粉；最后是晶体液。
精彩撷萃
让重症患者有质量地生存
哈尔滨医院于凯江教授表示，对于重症患者，救治生命的同时，也要重视其远期生活质量。-年澳大利亚和新西兰研究显示，严重脓*症和严重脓*性休克的死亡率已从35%降为18.4%，5年生存率也在逐渐增加。然而，在救治成功率上升的同时，患者出院后生活质量却令人担忧，50%~70%有认知功能损害，60%~70%存在功能损害。