基于超声评估的危重病人器官灌注的新进展:扩大休克时评估低灌注的床旁临床监测窗口
医院ICU邓彪
重症行者翻译组WINFOCUS中国联盟
循环休克被定义为一种疾病，有临床和生化组织灌注不足的证据，导致细胞氧利用不足，伴有收缩压低于或不低于95mmHg。其标志是低灌注的各种表现，反映整体代谢和循环的氧输送/需求不平衡的后果。
休克的临床症状通常是通过观察身体的三个“窗口”，即皮肤、肾脏和大脑来发现的。生化中敏感和可靠的常规参数表现为高乳酸血症、混合或中心静脉氧饱和度降低(SvO2、SvCO2)和静脉-动脉二氧化碳差值（pCO2-gap）增加。然而，对终末器官灌注的具体评估希望对治疗过程有相关的指导作用，而不是对其适应不良的下游后果的评估。
超声心动图已被广泛用于诊断和监测导致血液动力学不稳定和休克病理生理学的心功能不全。然而，关于宏观血流动力学的超声心动图信息是局部的，尤其是关于血管张力的间接信息，因此不能推断出最终器官的灌注情况。
其他的超声应用，旨在评估内脏末端器官灌注，可能有助于深入了解休克病理生理学的这一方面。尽管内脏器官仅占总体重的10-12%，但在静息状态血流动力学条件下，它们在总心输出量中占相当大的比例(高达40%)。这可能会提供大量的“预负荷储备”和“灌注储备”，部分储备可用于在低血容量或低输出状况下支持全身循环：在休克的急性期，血液实际上主要转向重要器官维持其短期灌注。然而，内脏器官长期低灌注可能严重影响中长期结果。
如何评估内脏灌注
彩色多普勒阻力指数(反映微血管床对血流阻力的搏动性血流测量)评价局部内脏血流动力学，为在生化或宏观血流动力学改变发生之前检测与器官功能障碍相关的早期血流动力学异常提供了有用的工具。这是因为内脏低灌注通过增加血流阻力和多普勒阻力指数来改变器官微循环。
肾脏、肝脏
通过肾多普勒阻力指数(RDRI)对肾灌注的研究已被引入作为评估危重患者肾灌注变化和预测严重脓*症或需要机械通气患者急性肾损伤的工具。一般概念是RDRI越高，肾血管顺应性越低。但是许多因素可能会影响其解释，例如心律不齐，动脉僵硬，腹内压，缺氧，右心功能，实质楔压增高。
RDRI在以下方面显示出高敏感性：(1)在监测血液动力学稳定的患者中检测由于初始低血容量而引起的内脏隐匿性低灌注，(2)评估全身血流动力学和滴定以改善肾血流和功能，以及(3)确定最佳平均动脉压以改善区域灌注压，避免血管收缩。当外周动脉氧合正常时，RDRI0.7还可识别特定器官的供需不匹配，从而反映出对全身组织缺氧的早期血管反应（图1）。这一假设与以下发现一致：RDRI能够反映ARDS患者的轻度低氧血症，而其他宏观血流动力学参数却没有。肾脏灌注的多普勒研究表明，在射血分数保持不变和减少的情况下，心脏功能和舒张功能障碍的回声参数之间存在紧密联系，同时反映出前负荷下降和/或肾脏后负荷增加，以及相关内脏低灌注。在这种背景下，多普勒检测“轻度”减少的静脉血流模式(不连续的、孤立的舒张期血流)被认为是“充血性肾衰竭”的标志，与全身充血、右心房和肺动脉压力存在相关病理生理学联系。有趣的是，技术上要求不高的门静脉血流多普勒评估可以作为病理性肾静脉血流检测的替代物:门静脉搏动指数（PVPI）50％与更大程度的全身静脉充血，更低的动脉舒张灌注压和更高的术后急性肾损伤发生率独立相关。
脾脏
无论在正常还是病理条件下，脾脏都是机体稳态的关键调节者。它接收大约10%的心输出量，并且在休克的情况下，通过内脏血管中的β2和α-肾上腺素能受体激活，近三分之二的内脏血液(即ml)可以在几秒钟内自动输注到体循环中。交感脾肾神经反射对血压的降低作出反应，介导肾素-血管紧张素轴作为内源性血管收缩剂，以恢复足够的灌注压力。肾素的过度表达被认为是休克条件下心血管失调发展的启动因素。除了作为静脉血库和压力调节器的重要作用外，脾脏相关指标还可以早期发现组织灌注不足。脾脏血管相关指标通过脾脏多普勒阻力指数(SDRI)评估，与心血管功能有关，与液体反应性有关，具有显著的预后意义。在存在或不存在液体反应性时，证据表明SDRI百分比降低≥4%内脏循环的会发生改善，并且代表内脏循环中的血管主动舒张。它与动脉乳酸盐水平和中心静脉氧饱和度变化相关。此外，SDRI0.71在检测隐性低血容量性休克时非常敏感，并且即使在动脉血乳酸仍然正常的情况下，也能够确定针对持续性隐性低灌注的复苏的适当性（图1）。
结论
由于床旁即时超声的便携性和普及性越来越高，这些指标在心血管内稳态受到危害时(例如创伤、败血症、心源性休克)和不同的临床环境(从院前和急诊科到麻醉和重症监护)都可能适用。与颅脑超声相似，基于超声的内脏灌注评估确实可以轻松地整合到全身中，以应对诸如创伤之类的复杂情况，并可以同时评估全局和局部血流（图2）。
循环休克治疗的目标是达到并维持足够的终末器官灌注。目前可用于评估外周低灌注的变量仅依赖于宏观血流动力学和已确定的非特异性但敏感的临床生化指标。多普勒评价内脏器官灌注及其对治疗的反应，到目前为止只进行了部分探索，有可能在临床环境中代表一种更敏感的诊断和监测工具，用于全面评估床边的心血管相互作用。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇