引言
脓*症被定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能不全，是重症医学科(ICU)患者的主要死因。脓*症患者一旦合并感染性休克，病死率高达40%以上。脓*症和感染性休克患者的早期恰当处理是改善其病死率的关键。早期血流动力学的改善可以提高脓*症患者的预后和降低病死率，近年来研究表明，器官及细胞水平功能的恢复对感染性休克患者的预后有着更为直接的影响。然而另一方面，液体过负荷也是增加患者病死率的重要因素。因此，如何针对感染休克患者进行合理的复苏，设立“合适的”复苏目标，在保证器官及细胞水平充分复苏的前提下避免液体过度，是感染性休克复苏的重中之重。
1血流动力学的稳定:生命的挽救措施，复苏的最初目标
休克诊断及治疗离不开血流动力学，监测血流动力学变化，维持血流动力学稳定及在感染性休克早期复苏中极为重要。血压、平均动脉压力(meanarterialpressure，MAP)、中心静脉压力(centralvenouspressure，CVP)是指导临床医师进行感染性休克复苏重要的传统血流动力学指标。
1.1血压
血压是感染性休克诊治中的重要一环，维持足够的血压是保证组织灌注的前提，然而血压目标尚需根据患者特点而定。年专家共识推荐感染性休克初始复苏时的目标血压MAP＞65mmHg(1mmHg=0.kPa)。为进一步明确是否需要维持较高平均动脉压，Asfar等比较不同血压目标对感染性休克患者预后的影响。研究结果发现，与目标平均动脉压65~70mmHg相比，将目标平均动脉压80~85mmHg并未改善病死率。然而，不同患者的基础状态对血压的需求存在差别。研究亚组分析显示，对于既往存在高血压病史的患者，维持较高血压可以降低急性肾损伤发生率。我们既往研究也发现，对于既往有高血压病史的感染性休克患者，维持较高血压可以显著改善微循环。因此，年专家共识中并没有对特定的疾病做出特定的目标化数值，而是强调了个体化。
1.2CVP
CVP在休克液体复苏的历史中占有重要地位，年Ｒivers等建议针对感染性休克患者液体复苏时维持CVP8~12mmHg。然而，CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的影响，追求绝对的CVP目标不能带来临床获益。此外，CVP的绝对数值并不能反映患者的容量反应性。因此，感染性休克复苏的过程中需要动态连续的进行CVP监测，结合患者具体特点及容量反应性评估来确定CVP的目标。
1.3其他静态容量反应性指标
除了上述传统指标外，日益广泛开展的Swan－Ganz导管及脉搏指数连续心排血量监测、超声等技术进一步完善了感染性休克患者的循环功能监测，指导感染性休克患者的液体复苏。临床医师可通过各种方法获得肺动脉嵌入压、肺动脉压、心输出量、心脏舒张末期容积等各种血流动力学指标，更为准确的反应患者的血流动力学特点。但值得注意的是，在年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识中明确指出不单独依靠某一常用指标前负荷指标指导液体复苏，各种指标均均需要动态的评估，同时结合患者临床特点进行综合分析。
1．4动态容量反应性指标
鉴于上述静态指标均不能有效地判断患者的容量反应性，一些动态指标如每搏输出量变异度和脉压变异度被逐渐运用于临床。大量研究证实，与静态指标相比，动态指标可以更加准确地反应患者的容量反应性。最新的SSC指南也推荐使用动态指标来判断患者的容量反应性。
血流动力学的稳定是保证组织器官灌注的前提，但是研究显示即使血压等大循环指标已经达标的情况下，仍然存在微循环障碍，组织灌注仍然不足。而微循环的改善与患者预后显著相关。因此维持大循环是基本，其目标是改善组织灌注，纠正组织缺氧。
2细胞的氧代谢复苏:复苏的优化阶段，纠正休克的本质
细胞氧代谢异常是休克的本质，在患者出现血压下降等临床症状之前，其机体的微循环早已出现障碍，反映在监测指标上可能是血乳酸升高、中心静脉血氧饱和度下降等。年LouisVincent教授将休克复苏过程分为4个阶段，其中在第一阶段“挽救期”实现初始血流动力学稳定的目标后，应以纠正氧代谢为目标的第二阶段“优化复苏期”。目前在临床上常用血乳酸、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、动静脉二氧化碳分压差(P(cv－a)CO2)来判断患者组织的氧代谢情况。
2.1乳酸
动脉血乳酸是判断组织灌注状态及氧代谢评价的重要参考指标。当组织灌注不良或循环血量不足时，氧供难以满足机体需要，无氧代谢使乳酸水平明显升高。研究显示感染性休克患者合并血乳酸＞4mmol/L，病死率高达80%。尽快降低血乳酸水平，可以显著降低感染性休克患者病死率。大量研究证实6h及24h血乳酸清除率与病死率显著相关。目前指南也推荐对于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常来指导液体复苏。但值得注意的是，临床上除了缺氧，还有其他因素导致乳酸水平增高。临床医师应结合患者基础疾病及合并症，如是否合并肝功能障碍，对血乳酸升高的临床意义进行分析。
2.2中心静脉血氧饱和度
混合静脉血氧饱和度(SvO2)及ScvO2是反应氧输送及氧代谢的重要参考指标，感染性休克早期患者常常伴有SvO2及ScvO2的下降。研究证实ScvO2与SvO2具有良好的相关性，因此临床上常用ScvO2代替SvO2。年纳入21项研究例患者的荟萃分析显示，将ScvO2维持大于70%有利于提高脓*症患者生存率，而且应用ScvO2来指导容量复苏可使脓*症患者的生存机会提高2倍。但值得临床医师注意的是，ScvO2的数值在正常范围时并不代表机体不存在组织缺氧得到纠正。当感染性休克患者局部组织出现动－静脉分流或各种原因导致细胞氧摄取减少，氧利用障碍的情况下，即使组织存在缺氧，ScvO2仍然为正常。同时，ScvO2代表的是上半身静脉混合血氧饱和度，仅能反映上半身氧的总储备和氧合情况，但各器官的氧储备和摄取并不完全相同，故ScvO2正常并不能排除个别器官的氧供障碍。
2.3动静脉血二氧化碳分压差
P(cv－a)CO2是反应感染性休克患者氧代谢状态的敏感指标，在健康人中P(cv－a)CO2参考值为2～5mmHg。当肺泡通气量及组织产生CO2量基本不变时，由于组织缺血缺氧，一方面机体进行无氧代谢，机体内H+水平升高，动静脉pH分离，机体将HCO3－转换成H2CO3，静脉血中CO2生成增加，另一方面在休克时组织中CO2清除下降，出现CO2瘀滞现象，因此P(cv－a)CO2升高。研究证实P(cv－a)CO2与感染性休克患者病死率显著相关，可用于作为衡量组织灌注及氧需关系的指标，同时可以用来指导感染性休克的液体复苏。
2.4反应组织缺氧的其他指标
除以上临床常用及易获取的指标外，临床医师还可通过有创血流动力监测指标计算获得氧输送、氧消耗、氧摄取率等指标，目前已在临床广泛开展。近年来正交光谱成像技术和侧流暗视野显微镜等医学监测技术的发展，已经可以在床旁进行微循环监测，对于结果的客观解读及如何应用更方便的运用于临床是目前研究的热点。同时，亚细胞层面上对受损线粒体的检测包括对线粒体渗透转换孔的检也膜磷脂的检测及膜电位的检测等技术也正处于实验研究阶段。
改善组织灌注，纠正细胞缺氧，是感染性休克患者液体复苏的基本要求。然而，在液体复苏的过程中势必增加心脏的负荷，加重组织器官的水肿。因此在保证组织器官灌注的同时，如何避免液体过负荷，保护器官功能是复苏的最终目标。
3器官功能保护:复苏的最终目的，决定患者生命的长度
对感染性休克患者而言，疾病进展源于感染，随后机体产生失控反应，病程中出现器官功能损害并危及生命。在积极控制感染的前提下，积极稳定血流动力学，改善组织灌注，纠正组织缺氧，根本目标在于恢复或降低缺血缺氧对机体器官的损伤。器官损伤个数越多，损伤程度越严重，患者病死率越高。
因此在血流动力学及氧代谢基本稳定后，进入休克“稳定期”及“降阶梯”的治疗对器官功能保护具有重要的意义。
感染性休克复苏对器官功能是一把“双刃剑”，液体复苏可能在纠正血流动力学紊乱的同时加重肺水肿，研究显示限制性液体复苏策略可以保护器官功能。最近研究发现液体输注过多明显增加患者病死率，增加住院时间及医疗费用。此外，研究还发现在满足机体氧输送目标后，为进一步提高氧输送时进行大量输血、追求高水平的血氧含量不能改善患者的病死率。因此在血流动力学及氧代谢异常纠正后，应尽早开始进行器官保护的“稳定期”及“降阶梯”治疗阶段，控制液体输注并尽可能的适当实行液体负平衡，对于感染性休克患者器官功能的恢复及保护具有重要意义，直接影响患者的远期生存情况。
总之，感染性休克是威胁人类健康的重要问题，早期的控制感染、积极的复苏改善组织灌注，纠正组织缺氧治疗感染性休克的重要手段。在复苏阶段不断动态评估患者组织灌注状态，采用动态指标评价患者的容量反应性来指导早期复苏，纠正组织缺氧的同时避免液体过负荷。当血流动力学、细胞氧代谢基本稳定后，积极进一步保护器官功能，同时实施降阶梯治疗。只有通过这样的复苏理念，才能进一步改善感染性休克患者的预后。
文献来自医学研究生学报年10月第30卷第10期
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