本文原载于《中华麻醉学杂志》年第7期
在临床工作中脓*症、休克及缺血再灌注损伤等导致的循环不稳定需要早期目标导向治疗，需将血流动力学恢复至正常范围内。然而，尽管采取了积极的目标导向液体治疗，由于忽略了微循环的重建，不少患者仍会出现组织低灌注和低氧，使乳酸生成增多，导致酸中*等代谢紊乱[1]。研究表明，麻醉期间微循环及其规律活动的改变，可直接影响组织器官的灌注[2]，是导致术后严重并发症的主要原因[3]；微循环障碍时血流灌注异常是其首要征象，同时伴随血流密度减低、血流减弱甚至停止流动，内皮细胞损伤和皮下胶原暴露促进了微血栓的形成，随后会出现毛细血管渗漏，白细胞滚动和红细胞叠连。西宁市属于高原地区，有其独有的微循环特点。本研究拟观察高原地区胆囊手术患者麻醉诱导后微循环的变化。
资料与方法
选择全麻下行胆囊手术患者10例，性别不限，体重52～87kg，年龄35～58岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，心肺功能未见异常。排除标准：口腔内严重出血；妊娠；既往史有明确神经系统疾病、精神心理疾病、癫痫、慢性肝肾功能不全。
患者入室后面罩吸氧，常规监测ECG、无创血压及SpO2，建立外周静脉通路。麻醉诱导：依次静脉注射依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.75μg/kg和维库溴铵0.10mg/kg，气管插管术后接麻醉机行机械通气，潮气量8～10ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉诱导完成后，于30～45min内静脉输注乳酸钠林格液ml进行补液。
分别于麻醉诱导前5min、麻醉诱导后5min和补液结束后即刻，记录血流动力学指标：HR、SpO2和MAP，并采用ADVC型旁流暗视野成像仪(MicrovisionMedical公司，荷兰)监测舌下微循环，每次取3个不同的舌下部位，每个位置保持图像相对稳定时且采集图像时长不短于20s。应用AVA3.0分析软件(MicrovisionMedical公司，荷兰)对图像进行分析，采用DeBacker[4]半定量法分析舌下微血管(血管直径≤25μm)的灌注特征，包括总血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)和微血管流动指数(MFI)。
采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，不同时点间比较采用配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
与麻醉诱导前5min时比较，麻醉诱导后5min和补液后即刻患者HR加快，SpO2和MAP下降(P0.05)；与麻醉诱导后5min时比较，补液后即刻患者HR减慢，SpO2和MAP升高(P0.05)。见表1。
与麻醉诱导前5min时比较，麻醉诱导后5min和补液后即刻患者TVD、PVD、PPV和MFI降低(P0.05)；与麻醉诱导后5min时比较，补液后即刻患者TVD、PVD、PPV和MFI差异无统计学意义(P0.05)。见表2。
讨 论
血流动力学的监测是急诊危重患者早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段，合理选择监测指标并正确解读有利于临床判断与治疗及患者的预后，常规血流动力学监测包括体循环监测参数(HR、BP、CVP与心排血量等)与氧动力学参数(血乳酸、SpO2与混合静脉血氧饱和度等)。其核心内容是组织灌注与氧代谢状况监测，单一监测常规血流动力学指标常存在临床监测结果与患者真实血流动力学状态之间差异，给危重患者血流动力学状态判断及治疗评价带来困难[5]。有研究表明，在休克患者中优化整体血流动力学和氧气代谢参数并不一定能复苏微循环，因为微循环最终负责氧气输送到组织的器官，所以监测患者围麻醉期微循环的变化，并早期纠正微循环障碍，对于术后患者早期康复具有重要意义[6]。
微循环(直径μm)是指微动脉(细动脉)与微静脉(细静脉)之间的血液循环。微循环是组织液、淋巴液和血液与组织液进行物质交换的场所。微循环障碍主要指微血管和微血流的形态异常及功能紊乱，可导致局部组织血液营养灌注明显减少，引起一系列缺血、缺氧性病变和再灌注损伤，甚至可造成器官功能不全和衰竭等严重疾病[7]。SDF技术是新一代的监测微循环显像技术，具有成像清晰、无创、便携、可视以及可半定量分析等优点，使床边实时监测浅表组织微循环灌注特征成为可能。
本研究结果表明，与麻醉诱导前比较，麻醉诱导后患者HR加快，MAP和SpO2明显下降。丙泊酚可直接抑制心脏乳头肌收缩，抑制血管运动中枢及阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素，同时扩张血管，使静脉张力和外周血管阻力降低，对心血管抑制效应较强。丙泊酚麻醉可减少毛细血管血流[8]，灌注微循环显著下降，因而导致总体微循环血流量下降[9,10]；另外可能是麻醉诱导后依托咪酯和舒芬太尼共同作用达到了高峰，两者的协同作用引起了血压的下降。因此麻醉诱导过程中发生相对的低血容量反应。本研究结果还表明，与麻醉诱导前比较，麻醉诱导后患者TVD、PVD、PPV和MFI降低，说明全麻诱导过程中除引起常规血流动力学较大幅度的波动，还会导致微循环灌注显著下降，因而导致总体微循环血流量下降。
在发生低血容量时，功能性毛细血管的密度显著减少，MAP显著降低。因此，容量替代疗法的最终目标是提高器官灌注并且维持充足的氧供。研究表明，胶体液较晶体液可更好的改善微循环灌注[1]。因此本研究在麻醉诱导完成后，于30～45min内静脉输注乳酸钠林格液ml进行补液，结果表明，经过快速补液后，血流动力学指标出现了明显改变，但微循环指标未见明显改变，这可能与MAP降低，氧的输送不足，导致微循环功能障碍，细胞出现缺氧有关，这也可能是导致高原手术患者术后术后出现酸中*等代谢紊乱的主要原因。Martin等[11]的研究发现，与低海拔地区相比，高海拔地区人群中小血管血流量减少。在麻醉等病理生理状态下，高原地区患者微循环大量开放，机体可能需要更多的容量。临床上如果仅按常规血流动力学指标去观察组织灌注，在高原地区可能是不合适的。高原地区患者麻醉诱导后可能需要更多的液体进行循环复苏，适当的应用胶体液更好的改善微循环灌注功能。
本研究为小样本、单中心临床研究，有待大样本、多中心的进一步临床研究，并将与平原地区患者进行对比研究。
综上所述，高原地区手术患者全麻诱导后微循环明显紊乱，快速补液后微循环无明显改善，这可能是导致术后出现酸中*等代谢紊乱的主要原因。
参考文献
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