水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调（上）
概述
水、钠代谢紊乱
某一老年男性患者，进行性吞咽困难3个月，进水不足10天，并有口渴、尿少等缺水表现，尿比重高于正常（正常值1.～1.）。考虑诊断为食管癌、高渗性脱水。
对于高渗性脱水治疗以口服进水为佳，无法饮水者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液纠正高渗状态，恢复血容量。
林格氏液（复方氯化钠溶液）和平衡液为等渗液，常用于纠正等渗性缺水。
5%葡萄糖盐水为生理盐水中含5%葡萄糖，常用于纠正低渗性缺水。
10%葡萄糖液一般不用于纠正缺水状态。
高渗性缺水导致循环血量减少，微循环障碍、局部酸性代谢产物大量产生和积聚，导致代谢性酸中*，同时肾脏血流减少，肾排泄固定酸的能力下降，亦可加重代谢性酸中*。
代谢性碱中*多由体内H?丢失或HCO??增多引起，与高渗性缺水无关。
若在短期内体内丧失的液体量达到体重的5%，即丧失25%的细胞外液，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6%～7%时（相当于丧失细胞外液的30%～35%），则有更严重的休克表现。
对于已经有脉搏细速和血压下降等症状患者，需从静脉快速补液ml（按体重60kg计算）以恢复其血容量，以平衡盐溶液或复方氯化钠为宜。
单纯应用生理盐水有导致高氯性酸中*的风险（生理盐水中的Cl?含量比血清Cl?含量高50mmol/L）。
等渗性缺水导致休克时，常因微循环障碍、局部酸性代谢产物大量产生和积聚，导致代谢性酸中*；
若原发疾病为低位小肠梗阻，可因大量呕吐丢失碱性肠液，导致代谢性酸中*。
若原发疾病为幽门梗阻，则呕吐所丧失的体液以酸性胃液为主，因有H?的大量丧失，则可伴发代谢性碱中*。
等渗性缺水→无非就是上吐下泻→补液首选平衡盐
高渗性缺水→补液首选5％葡萄糖盐水
低渗性缺水→补液首选高渗盐水
低渗性缺水失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，抑制抗利尿激素分泌，使水重吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液渗透压。结果使细胞外液更加减少，为补偿血容量，组织间液进入血液循环，虽能补偿部分血容量，但最终导致组织间液容量减少更甚于血浆的减少。
因此低渗性缺水的容量变化是血浆、组织间液、细胞内液都减少，但以组织间液减少为主；
等渗性缺水，水钠等比例丢失，由于丧失的液体为等渗液，基本上不改变细胞外液的渗透压，因此等渗性缺水的容量变化是血浆、组织间液、细胞内液都减少，血浆和组织间液等比例丢失（也称血液浓缩）；
高渗性缺水失水多于失钠，由于细胞外液渗透压高于正常，引起细胞内液流向细胞外，因此高渗性缺水的容量变化是血浆、组织间液、细胞内液都减少，但以细胞内液减少为主。
钾代谢紊乱
胃手术后须持续胃肠减压，丢失大量富含钾离子的消化液；且须禁食，导致钾的摄入不足，若不注意补充钾盐，容易导致低钾血症。
钾离子主要通过肾脏排泄，尿*症及术后少尿，患者肾功能减退，肾脏排钾减少，容易导致高钾血症。
严重创伤病人由于组织细胞的大量破坏，导致细胞内钾离子释放入血引起高钾血症。
大量输血，因血液抗凝剂为枸橼酸钾，此外长期储存的红细胞缺乏葡萄糖供应，能量代谢障碍，导致红细胞膜上的Na?-K?-ATP酶功能障碍，红细胞内钾释放入血，引起高钾血症，但是抗凝剂入血可转化为HCO??，引起碱中*。
钾离子作为维持细胞内外电平衡重要的离子，过高或过低必然引起细胞的不稳定，对肌肉的活动、心脏节律等造成严重影响。
低钾血症的临床表现主要分为运动系统表现、消化系统表现、心律失常以及代谢性碱中*（低钾低氯均可引起碱中*）。
运动系统主要表现为肌无力，还可有软瘫、腱反射减退或消失。
消化系统主要表现为厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心律失常主要表现为早期心肌应激性增强，心动过速，可有房性、室性期前收缩，晚期由于传导阻滞可导致心动过缓。
低钾引起代谢性碱中*的原因，一方面钾离子由细胞内移出，与钠、氢离子交换增加，使细胞外氢离子浓度降低；另一方面远曲肾小管钠、钾离子交换减少，钠、氢离子交换增加，使排氢增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中*。此时，尿中氢离子增多呈酸性，出现反常性酸性尿。
高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险，故一经诊断，需积极治疗。治疗方法主要概括为以下几点：
（1）首先应停用一切含钾药物或溶液。
（2）促使K?转入细胞内：
①5%NaHCO?溶液ml静脉滴注，既可增加血容量而稀释血清K?，又能促使K?移入细胞内或由尿排出，同时还有助于酸中*的治疗；Na?可对抗K?的作用。
②10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml稀释后缓慢静脉注射，起效快但持续时间短。
③10U正规胰岛素加入10%葡萄糖溶液～ml中静脉滴注。
（3）口服阳离子交换树脂。
（4）利尿剂。
（5）对于血钾高于6.5mmol/L或上述降钾治疗无效者，予透析治疗快速降钾。
钙离子能缓解K?对心肌的*性作用，可对抗心律失常，而钠离子无抗心律失常的作用。
相关资料
病理生理学之水、电解质代谢紊乱
英文
intracellularfluid,ICF
extracellularfluid,ECF
dehydration
hypotonicdehydration
hypertonicdehydration
isotonicdehydration
waterintoxication
edema
hypokalemia
hyperkalemia
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