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1、动物疾病分期，—定的阶段性，通常分为潜伏期、前驱期、临床经过期和终结期。
2、潜伏期又称隐蔽期，指从病因作用于机体开始，到疾病的第一批症状出现为止的一段时期。
3、前驱期又称先兆期，指从疾病出现最初症状，到主要症状开始暴露的一段时期。
4、动物疾病发展不同时期中最具有临床上诊断价值的是临床经过期，指紧接前驱期之后，疾病的主要或典型症状已充分表现出来的阶段。
5、终结期又称转归期，指疾病的结束阶段。
6、疾病的转归指疾病过程的发展趋向和结局。疾病的转归一般分为完全康复（痊愈）、不完全康复和死亡3种形式。
7、临诊死亡期：临诊死亡的特征是呼吸和心跳停止，反射活动消失以及中枢神经活动高度抑制。临诊死亡是可逆的。
8、生物死亡期：是死亡的不可逆时期，此时大脑皮层、各系统、器官的组织细胞功能和代谢完全停止，并发生了不可逆的形态和功能的改变。一般会出现死亡症状，即尸冷、尸僵、尸斑和尸体腐烂。
9、变性指细胞及间质内出现异常物质或正常物质的数量显著增多，并伴有不同程度的功能障碍。细胞间质变性有黏液样变性、玻璃样变性、淀粉样变性和常见的细胞变性有细胞肿胀、脂肪变性和玻璃样变性；细胞间质变性有黏液样变性、玻璃样变性、淀粉样变性和纤维素样变性等。
10、颗粒变性是组织细胞最轻微且最常见的细胞变性，主要特征是变性细胞的体积肿大，胞质内出现轻微的淡红染色颗粒。
11、颗粒变性的实质器官如心、肝、肾外观肿胀、混浊，失去原有光泽，呈土*色，似沸水烫过一样。这种变性主要发生在心、肝、肾等实质器官的实质细胞，有实质变性之称。
12、脂肪变性：细胞胞浆内出现了正常情况下在光镜下看不见的脂肪滴，或胞浆内脂肪滴增多。
13、“槟榔肝”是指慢性肝淤血伴发肝细胞脂肪变性
14、“虎斑心”是指恶心口蹄疫及慢性心力衰竭时，心肌发生脂肪变性。
15、脂肪染色：如苏丹Ⅲ或油红将脂肪染成橘红色，苏丹Ⅳ将脂肪染成红色，苏丹黑B及锇酸将脂肪染成黑色等。
16、淀粉样变性：多发生在慢性化脓性炎症、骨髓瘤、结核、鼻疽以及供制备高免血清的动物等。
17、脾脏淀粉样变性：淀粉样物质沉着在淋巴滤泡部位时，呈半透醉灰白色颗粒状，外观如煮熟的西米，俗称西米脾。若淀粉样物质弥漫沉着在红髓部分，则呈不规则的灰白区，没有沉着的部位仍保留脾髓固有的暗红色，二者互相交织成火腿样花纹，故称火腿脾。
18、坏死的基本病理变化：核浓缩、核碎裂、核溶解。（细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志）
19、细胞坏死是一种不可逆的病理变化。
20、凝固性坏死（干性坏死）分为贫血性梗死、干酪样坏死和蜡样坏死。
21、贫血性梗死：常见于肾、心、脾等器官，切面坏死区呈楔形，界限清楚。
22、干酪样坏死：属于凝固性坏死的一种，主要见于结核杆菌和鼻疽杆菌等引起的感染性炎症。
23、蜡样坏死：多见于动物的白肌病，表现肌肉肿胀，无光泽，浑浊，干燥坚实，呈灰红色或灰白色，如蜡样，故称蜡样坏死。
24、液化性坏死（湿性坏死）指坏死组织在蛋白水解酶的作用下分解变为液态。常见于富含水分和脂质的组织，如脑组织；或蛋白分解酶丰富的组织，如胰腺。如马霉玉米中*引起的大脑软化、鸡硒—维生素E缺乏时引起的小脑软化均属于液化性坏死。
25、坏疽分为干性坏疽、湿性坏疽和气性坏疽。
26、干性坏疽：常见于缺血性坏死、冻伤等，多继发于肢体、耳壳、尾尖等水分容易蒸发的体表部位，如慢性猪丹*、皮肤冻伤等。
27、湿性坏疽：多发生于与外界相通的内脏（肠、子宫、肺等），腐败菌感染严重，使局部肿胀，呈黑色和暗绿色。如马的异物性肺炎和牛的产后坏疽性子宫内膜炎等。
28、气性坏疽：常发生于严重的深部的开放性创伤合并感染厌氧菌感染时。
29、钙化：在骨和牙齿以外的组织内出现固态钙盐沉积称为病理性钙化。
30、沉积的钙盐主要是磷酸钙，其次是碳酸钙。病理性钙化分为营养不良性钙化和转移性钙化。
31、营养不良性钙化是继发于局部变性、坏死组织和病理产物中的异常钙盐沉积。沉积。这种钙化并无全身性钙磷代谢障碍，故血钙不升高。
32、转移性钙化比较少见，主要是由于全身性钙盐代谢障碍，血钙和（或），血磷升高，使钙盐在机体多处健康组织上沉积所致?钙盐沉着的部位多见于肺脏、肾脏、胃黏膜和动脉管壁。
33、营养不良性钙化（血钙不升高）；转移性钙化（血钙升高）
34、尿酸盐沉着又称痛风，指动物体内嘌呤代谢障碍，血液中尿酸浓度增高，并伴有尿酸盐结晶沉着在体内一些器官、组织，而引起的疾病。以家禽尤其是鸡最为常见。
35、痛风分为内脏型和关节型。
36、*疸由高胆红素血症引起的全身皮肤、巩膜和黏膜等组织*染的现象。
37、*疸分为溶血性*疸、肝性*疸（实质性*疽）和阻塞性*疸。
38、直接胆红素又称结合胆红素，是与葡萄糖醛酸结合形成的。
39、游离胆红素又称间接胆红素，没有与葡萄糖醛酸结合，具有细胞*性。
40、间接胆红素，蛋白质分子量大，不能通过肾脏排出。
41、肝瘀血多见于右心衰竭。
42、鸡脂肪肝综合征，一般表现为肝脏肿大，质地脆软，色泽淡*至土*，切面结构模糊，有油腻感，质脆如泥。
43、动物心力衰竭细胞中的色素颗粒是含铁血*素
44、血栓形成指在活体的心脏内或血管内血液发生凝固，或某些有形成分析出形成固体物质的过程。所形成分析出形成固体物质的过程。
45、血栓形成主要包括血小板的黏附凝集和血液凝固两个过程。
46、根据血栓的形成过程和形态特点，血栓分为白色血栓、混合血栓、红色血栓和透明血栓4种类型。
47、白色血栓（头）、混合血栓（体）、红色血栓（尾）
48、白色血栓主要见于心脏和动脉系统内，常构成血栓的头部
49、混合血栓多见于静脉，构成血栓的体部
50、红色血栓多见于静脉，构成血栓的尾部。
51、血栓形成的条件：心血管内膜损伤；血流状态改变；血液凝固性增高。
52、栓塞是指活体心血管内出现不溶性的异常物质，随血液流动并阻塞血管腔的过程。阻塞血管的异常物质称为栓子。
53、栓子运行的途径一般均与血液循环的方向一致。
54、来自大循环静脉系统内产生的栓子，随静脉血回流到达右心，再通过肺动脉进入肺内，最后在肺内小动脉分支或毛细血管内形成栓塞。
55、来自右心的栓子也通过肺动脉进入肺内，栓塞肺内小动脉分支或毛细血管。来自门静脉系统的栓子，大多随血流进入肝脏，在门静脉的分支处引起栓塞。
56、在左心、大循环动脉以及肺静脉的栓子随着血流运行，最后可在全身各器官的小动脉、毛细血管内形成栓塞。
57、梗死指因动脉血流断绝而引起的局部组织或器官发生的坏死。凡能引起动脉血流断绝，同时又不能及时建立有效侧枝循环的因素，均为梗死的原因。
58、根据梗死的颜色和有无感染，分为贫血性梗死和出血性梗死。
59、贫血性梗死：因梗死灶的颜色呈灰白色，又称白色梗死。这种梗死常发生于心、脑、肾等组织结构致密、侧支循环不丰富的器官组织。
60、出血性梗死：因梗死灶的颜色呈暗红色，又称红色梗死。此种梗死多见于肺、肠等组织结构较松散、血管吻合支较丰富的器官。
61、休克指机体在致病因素作用下发生的微循环血流灌注量急剧减少而导致各重要器官血流灌注量减少和细胞及器官功能障碍的一种全身性危重病理过程。
62、微循环缺血期发生在休克的早期阶段，称为缺血缺氧期，微循环的特点是少灌少流，灌少于流；
63、微循环瘀血期是休克进一步发展的结果，称为瘀血缺氧期，微循环的特点是灌而少流，灌大于流；
64、微循环凝血期是休克的后期阶段，称为微循环衰竭期或弥散性血管内凝血期，微循环的特点是不灌不流。
65、增生指实质细胞数量增多并常伴发组织器官体积增大的病理过程。
66、萎缩：发育正常的组织、器官，由于物质代谢障碍而发生体积缩小和功能减退的过程称为萎缩。
67、动物发生全身性萎缩时，各组织、器官的萎缩过程有一定规律，其中脂肪组织的萎缩发生得最早且最明显，其次是肌肉，再次是肝、肾、脾、淋巴结。
68、肥大：组织或器官因实质细胞体积增大而致整个组织器官体积增大并伴有功能增强的现象
69、增生是细胞数量增加且体积也增大，而肥大，细胞的体积增大。
70、化生是指已经分化成熟的组织在环境条件改变的情况下，在形态和功能上转变成另一种组织的过程。化生多发生于结缔组织和上皮组织。
71、再生：体内细胞或组织损伤后，由邻近健康的组织细胞分裂增殖来完成修复的过程。
72、神经细胞一般无再生能力。
73、肉芽组织指由毛细血管内皮细胞和成纤维细胞分裂增值所形成的富含毛细血管的幼稚的结缔组织。
74、肉芽组织是由幼稚纤维细胞、新生毛细血管、少量的胶原纤维和多量炎性细胞等有形成分组成。
75、等渗性液体在组织间隙或体腔内聚集过多称为水肿。一般指组织间液过量。
76、左心功能不全引起肺水肿；右心功能不全引起全身性水肿。
77、脱水指各种原因引起的动物细胞外液容量减少的现象。
78、高渗性脱水（缺水性脱水）动物失水多于失钠，如高热病畜经皮肤、呼吸发水分过多；
79、低渗性脱水（缺盐性脱水）动物失钠多于失水，如慢性间质性肾炎
80、等渗性脱水（混合性脱水）动物体液中的钠和水按血浆中的比例丢失，如呕吐、腹泻（丧失大量消化液）以及软组织损伤、大面积烧伤等。
81、酸中*：由于HC03-降低或（和）H2C03升高所引起的酸碱平衡障碍，并伴有血液pH的降低。
82、代谢性酸中*：以血浆中HC03-原发性减少为特征的病理过程，在兽医临床上也比较常见和重要。
83、呼吸性酸中*：以血浆中H2C03浓度原发性升高为特征的病理过程，在兽医临床上也比较常见。主要见于C02排出障碍（如肺病变、呼吸肌麻痹等）和吸入过多。
84、碱中*。由于HC03-升高或（和）H2C03降低所引起的酸碱平衡障碍，并伴有血液pH的升高。
85、代谢性碱中*：以血浆中HC03-浓度原发性升高为特征的病理过程，在兽医临床上主要见于严重呕吐、高位肠梗阻、低钾血症等。
86、呼吸性碱中*：以血浆中H2C03浓度原发性降低为特征的病理过程。主要见于呼吸中枢受刺激、环境缺氧（如高原地区）等，可因通气过度而发生。
87、血液性缺氧（等张性缺氧）指由于血红蛋白含量减少或其性质发生改变，使血液携氧能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出，导致组织细胞供氧不足而引起的缺氧。
88、血液性缺氧：CO中*（CO与血红蛋白亲和力高，黏膜呈樱桃红色）；亚硝酸盐中*（高铁血红蛋白，黏膜呈咖啡色）
89、循环性缺氧(低血流量性缺氧)指因组织器官的血流量减少，使组织细胞供氧不足所引起的缺氧。循环性缺氧有缺血性缺氧和瘀血性缺氧。
90、缺血性缺氧时，皮肤、黏膜及器官呈苍白色；瘀血性缺氧时，皮肤、黏膜发绀。
91、组织中*性缺氧：?由于组织细胞利用氧的过程发生障碍而引起的缺氧，称为组织中*性缺氧。
92、氰化物中*（组织性缺氧），黏膜呈鲜红色或玫瑰红色。
93、致热原指引起发热的物质，有外源性和内源性两类。外源性致热原有细菌内*素、外*素、病*、原虫、立克次氏体等致热源；现已明确的内源性致热原都属于细胞因子，包括白细胞介素1?(IL-1)、白细胞介素6?(IL-6)、干扰素、肿瘤坏死因子，巨噬细胞炎症蛋白1等。
94、能引起恒温动物体温升高的物质是白细胞介素。
95、发热的分期及特点：
(1)体温上升期：是发热的初期。特点是产热大于散热，热在体内蓄积，体温上升。
(2)高温持续期：特点是产热与散热在新的高水平上保持相对平衡。
(3)体温下降期：特点是散热大于产热，体温下降。
96、PSE猪肉又称白肌肉，病变特点是肌肉呈白色、质地柔软、有液汁渗出。病因：由于宰前长途运输、拥挤以及捆绑等各种刺激因素引起猪所产生。猪应激性溃疡主要发生部位在胃黏膜
97、应激反应可分为3个阶段：
(1)警觉期：也称紧急动员期或紧急反应期，以交感—肾上腺髓质系统的兴奋为主，伴有肾上腺皮质激素的增多。
(2)抵抗期：在此期机体对应激原已获得最大适应，以交感肾上腺髓质为主的反应逐渐消失，代之以肾上腺皮质激素分泌增多的适应反应。
(3)衰竭期：如果应激原持续作用。前一时期所产生的抵抗力和适应性最后耗竭，动物对各种刺激的抵抗力下降。肾上腺皮质功能降低，表现为肾上腺皮质类脂颗粒显著减少，或发生变性、出血和坏死。
98、热休克蛋白的变化：生物机体在热环境下所表现的以基因表达变化为特征的反应称为热休克反应(HSR)，而因此合成的蛋白质称为热休克蛋白(HSP)。在应激素原作下，细胞表达明显增加的蛋白是热休克蛋白
99、炎症局部的主要表现为红、肿、热、痛和功能障碍；基本病理变化为变质、渗出、增生。
、中性粒细胞多是机体清除和杀灭病原微生物的主要成分，是急性炎症、化脓性炎症及炎症早期最常见的炎细胞，又称为急性炎细胞。
、嗜酸性粒细胞：见于寄生虫引起的炎性病灶内，也多见于变态反应性炎，如支气管哮喘、过敏性鼻炎等。
、淋巴细胞：运动能力弱，没有吞噬作用。主要见于慢性炎症、病*感染及肿瘤边缘。
、单核巨噬细胞：又称大吞噬细胞，常见于急性炎症后期、慢性炎症、某些非化脓性炎症、病*及寄生虫感染时。
、上皮样细胞和多核巨细胞：是肉芽组织性炎灶内的特异性成分所在，如结核结节。
、卡他性炎发生的部位在黏膜。
、固膜性炎又称纤维素性坏死性炎，如仔猪副伤寒、猪瘟后期肠道上纽扣样坏死，新城疫肠黏膜枣核样溃疡灶。
、败血症有两个标志：
（1）、血液中有病原微生物存在出现菌血症、*血症、虫血症等；
（2）、该病原微生物入血后，未能够及时清楚，在其中繁殖产生*素，造成*血症。
、菌血症指局部病灶的细菌经血管或淋巴管侵人血流的现象
、病*血症指病*在血液中持续存在的现象
、虫血症指寄生原虫大量进入血液的现象
、*血症指病原微生物侵入血液后，未能被及时清除，在血液中繁殖，产生*素，即病原微生物的*素或其*性产物被吸收入血，成为*血症
、脓*败血症指化脓性病原微生物侵入血液后引起的败血症
、肿瘤生长方式可以分为膨胀性生长、浸润性生长、外生性生长和内生性生长4种。
、膨胀性生长多为良性肿瘤的生长方式；而浸润性生长主要是恶性肿瘤的生长方式。
、肿瘤的扩散有直接蔓延和转移两种方式。转移是恶性肿瘤的特性之一。
、肿瘤的转移途径有淋巴管转移、血管转移和移植性转移。
、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
、常见的肿瘤来源：
①鳞状细胞癌组织中的癌细胞主要来源于上皮组织；
②纤维肉瘤主要来源于纤维结缔组织；
③脂肪肉瘤来源于脂肪组织；
④白血病采源于造血组织；
⑤恶性淋巴瘤来源于淋巴组织。
、支气管肺炎又称小叶性肺炎，是动物肺炎的一种最基本的形式，常发生于幼畜和老龄动物。（热型：弛张热；叩诊：呈灶状或片状浊音）
、大叶性肺炎，又称为纤维素性肺炎，指肺泡内有大量纤维素性渗出为特征的一种急性肺炎。（热型：稽留热）
、大叶性肺炎的病理变化有一定阶段。根据病理变化的特点，分为如下4期：
充血水肿期：临诊表现为咳嗽，流淡*色浆液性鼻涕；听诊时有肺部干性啰音和湿性啰音，甚至捻发音。
红色肝变期：眼观病变为肺叶肿大，呈暗红色，质地变硬如肝脏。镜检肺泡壁毛细血管明显充血，肺泡内有大量的网状纤维素和红细胞。
灰色肝变期：临诊表现为高热稽留，呼吸困难，流铁锈色鼻涕，肺部叩诊时发浊音，听诊时出现支气管呼吸音。肺泡腔内充满大量网状纤维素，红细胞几乎溶解消失。
消散期：眼观病变肺组织呈灰*色，质地变软。纤维素逐渐被溶解，中性粒细胞大大减少，多呈变性、坏死状态。
、坏死性肠炎指肠黏膜及黏膜肌层发生坏死的一种炎症。
、肝硬化是指大部分肝细胞由间质结缔组织取代，使肝脏变形、变硬的一种慢性病变，也称肝纤维化。肝硬化的后期组织学病变特点是假小叶生成和纤维化。
、心内膜炎分为疣状心内膜炎（慢性猪丹*）和溃疡性心内膜炎两种。
、动物心肌病以猫最为多发。猫心肌病主要有充血（扩张）型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病以及心内膜肌炎等。所有各型最常见于成年公猫。
、急性脾炎指伴有脾脏明显肿大的急性炎症，多见于炭疽、急性猪丹*、急性副伤寒等急性败血性传染病，故常称为败血脾。
、脑炎分为非化脓性脑炎和化脓性脑炎；
（1）、非化脓性脑炎：由病*感染引起的脑组织的炎症过程，临床表现为神经组织的变性坏死、血管反应以及胶质细胞增生等变化，多见于病*性传染病，如猪瘟、非洲猪瘟、猪传染性水疱病、伪狂犬病、乙型脑炎等。
非化脓性脑炎的病变特征：胶质细胞增生、血管袖套现象
（2）、化脓性脑炎：指脑组织由于化脓菌感染引起的有大量中性粒细胞渗出，同时伴有局部组织液化性坏死和形成脓汁为特征的炎症过程，化脓性脑炎一般同时出现化脓性脑脊髓炎。引起化脓性脑炎的主要病原菌有葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌等。
、维生素E-硒缺乏引起鸡小脑软化；（常见引起脑软化病变的疾病主要有羊肠*血症、马霉玉米中*、鸡营养不良性脑软化）
、牛副结核病时的肠炎属于增生性肠炎
、原发性肾小球肾炎的发病机制是变态反应
、“白斑肾”见于间质性肾炎
、膜性肾小球肾炎初期的眼观病变呈大白肾
、间质性肾炎后期的眼观病变呈皱缩肾
、脓性肾小球肾炎眼观病变呈花斑肾
、急性肾功能不全时，钾钠代谢的特点是高钾低钠血症
、鸡病理剖检时，通常将尸体仰卧位
、进行牛的尸体剖检时通常采用左侧卧位
、进行马的尸体剖检时通常采用右侧卧位
、易本通上P表1、表2、表3、表4（重点）
、易本通上P?表1（重点）
、易本通上P?表1、2（重点）
、易本通上P?表1、2（重点）
、易本通上?表1、3（重点）
、易本通上P?表1、2、3、4（重点）
、易本通上P?表1（重点）
、易本通上P?表1（重点）
、易本通上P表1（重点）
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摘要
背景：脓*性休克期间的肾脏灌注情况尚未得到充分研究。我们用肾脏对比增强超声（CEUS）评估脓*性休克患者前3天的肾皮质灌注情况。
方法：前瞻性地纳入20例入住ICU的脓*性休克患者，对照组为10例入住外科ICU没有脓*性休克的患者（CL）。在第一个24小时内（第0天）、24至48小时（第1天）和72小时后（第3天），使用声诺维（意大利，米兰生产）造影剂进行CEUS，评估肾皮质灌注。记录每次测量的三个破坏补充序列组成，苏后用专用的软件（Vuebox）进行分析。以平均运输时间（mTT）和灌注指数（PI，即肾血容量（rBV）与mTT的比值）量化肾灌注情况。
结果：脓*性休克的肾皮质灌注下降，表现为脓*性休克患者与CL组相比，PI值更低、mTT值更长（p=0.、p=0.03）。脓*性休克患者的PI值范围更宽［74个任意单位（a.u.）的中位数（最小值－最大值）：3-］，而CL组患者为a.u.：67-。肾灌注在3天后改善，第3天的PI值高于第0天（74（22-）和（88-）p=0.02）。与无AKI的患者（n=7）相比，严重急性肾损伤（AKI）患者（n=13）的mTT值随着时间的推移明显增高（p=0.）。而两组的PI值没有统计学差异（p=0.29）。
结论：虽然大循环的血流动力学参数恢复正常，但脓*性休克期间肾皮质灌注可下降、正常甚至升高。我们观察到与没有脓*性休克的患者相比，脓*性休克患者的肾皮质灌注平均下降。肾皮质灌注的下降与严重AKI的发生相关。应用肾脏CEUS指导肾脏灌注仍需要进一步调查研究。
关键词：急性肾损伤、肾衰竭、肾脏灌注、脓*症、脓*性休克、肾脏超声
背景
脓*性休克相关的急性肾损伤（AKI）的发生率为55-73%，与死亡率独立相关。肾灌注改变，尤其在微血管水平的灌注改变，在AKI的发生中发挥关键的作用。然而，仍缺乏脓*性休克期间床旁评估肾灌注状态的研究，重症监护病房（ICU）主要应用大循环参数（如，平均动脉压（MAP）和全身氧供给）指导血流动力学治疗，日常实践中难以在床旁获得肾脏微循环参数。即使根据拯救脓*症指南获得了大循环的优化，仍然存在肾脏的隐匿性低灌注，伴随早期的肾功能障碍。另一方面，研究发现，脓*性休克患者在初始血液动力学复苏成功后，发生AKI患者的肾血流量（RBF）为正常甚至升高。在整体RBF正常的情况下，仍然可能出现肾功能损害，因此研究肾内血流的分布成为理解脓*性休克期间AKI的病理生理学机制的关键。因此，为阐明微循环水平RBF的改变是由于血流动力学大循环障碍，还是由于脓*症相关的特定微血管损伤（内皮功能障碍、白细胞黏附增加、流变学异常、多糖-蛋白质复合物改变和功能学分流），我们迫切需要床旁可操作的评估肾脏灌注的工具。
已经有研究报道了床旁评估肾微循环灌注的工具。应用多普勒超声测量肾血管内血流阻力，可用于评估补液或升压后肾灌注的改变。然而，它不能直接定量肾脏的微循环灌注。最近，有报道将肾脏对比增强超声（CEUS）在床旁应用于量化多种情况下的肾皮质灌注，如慢性肾疾病、静脉注射血管紧张素或口服卡托普利后。CEUS期间，静脉造影剂将强化血液回声，增强肾微循环灌注的可视化。CEUS评估肾灌注与肾血流测定的金标准（对氨马尿酸清除率）有良好的相关性。在猪和狗的动物实验中，肾皮质CEUS显示离体肾脏的大循环和微循环之间存在差异。已有两项试点研究在ICU患者中应用了这一有前景的工具。
由于我们缺乏脓*性休克时肾脏微循环灌注的临床数据，我们计划应用CEUS测量前3天肾皮质灌注。
本研究的目的是：
1.比较脓*症休克患者和没有脓*症的ICU患者肾皮质灌注情况。
2.评估发生或未发生AKI的感染性休克患者的肾皮质灌注情况。
3.验证肾皮质灌注、大循环以及微循环血流动力学的相关性。
方法
患者
医院伦理审批，免除患者知情同意。征得患者或家属同意获取临床数据。
自年1月至年7月，筛查入住本院外科ICU（28床位）的患者。纳入标准是脓*性休克，定义符合两个或两个以上全身炎症反应综合征的诊断标准：心率增快（90/分钟）、呼吸急促20/分钟、发热/低体温（38.3/36℃）、白细胞增多或白细胞减少（00/mm3或/mm3）、确证感染和需至少0.1μg/kg/min的血管加压药（去甲肾上腺素或肾上腺素）维持血压。
排除标准：妊娠、年龄18岁、泌尿系脓*症、左室射血分数30%（经胸超声心动图测量）、肺动脉收缩压90mmHg（经胸超声心动图测量）、近期缺血性心脏病（7天内）和慢性血液透析。
对照组（CL）由10例无脓*性休克的脑损伤（创伤性脑损伤、脑卒中）患者组成，且预计ICU住院时间72h。对照患者与脓*性休克患者同期入组。
研究设计
纳入研究当天定义为第0天（ICU住院的前24小时内），随后为第1天、第3天，应用CEUS评估肾脏灌注。所有的测量值均从血流动力学稳定的患者获取（如，MAP≥65mmHg，去甲肾上腺素输注剂量稳定超过2小时）。收集纳入时的人口学特征和简化的急性生理评分（SAPS）Ⅱ、器官衰竭评估（SOFA）评分、心率和MAP。用文献所述方法通过经胸超声心动图（2-4MHz探头，Aplio机器，日本生产）测量心排指数。记录第0、1和3天的血清乳酸、血气、去甲肾上腺素输注速率、血清肌酐、尿肌酐、血清尿素氮、24小时尿量和8小时尿量（每次CEUS评估前4小时和后4小时）。AKI的严重程度采用改善全球肾脏疾病预后（KDIGO）标准评分。使用多普勒超声（Aplio）的6-11MHz探头肾叶间动脉血流代表肾脏阻力指数（RI）。当获得三个连续稳定波形时，认为多普勒频谱是最优的。RI＝（收缩期血流速度-舒张末期血流速度）/收缩期血流速度。
对比增强超声测量
本研究使用声诺维（意大利产）超声造影剂。用等量的0.9%NaCl稀释药物振摇。在整个序列采集过程中，使用专用的Vueject注射泵通过中心静脉导管以1mL/min的速度输注声诺维。使用腹部凸阵探头（6-11MHz）以B模式显示左肾长轴，获得同步的超声造影图像。为方便比较，每次采集使用相同的超声参数：
机械指数=0.07，深度=12cm，增益=73，帧频=10s-1。
连续注射超声造影剂2min后（稳态），获得3个连续破坏/补充序列（15s的补充序列）。破坏阶段指高机械指数（机械指数=1）的超声闪光，由超声平面内的超声造影剂被瞬间破坏所产生。补充阶段指破坏后回声逐步增强的超声切面。
CEUS序列分析
在第0、1和3天进行CEUS。超声序列以数字成像和医学通信（DICOM）格式输出。采用VueBoxv4.3软件分析肾脏灌注。感兴趣区域（ROI）为肾实质的皮质区。自动应用运动补偿（呼吸导致的肾脏移动）。将ROI的DICOM数据转换为与实质中超声造影剂浓度成正比的回声功率数据。生成ROI的时间-强度曲线（随时间肾实质补充的强度），从曲线中计算分析三个参数：
-mTT（平均运输时间，秒）是造影剂破坏后达到50%最大信号强度所需的时间；
-rBV（肾血流量，a.u.）是指完整的补充序列后ROI最大强度值；
-PI（灌注指数）通过rBV除以mTT计算。
每次测量（第0、1、3天），取三次破坏/补充序列的平均值。
统计分析
除非另有说明，数据均表示为平均值±标准差或中位数（四分位间距）。分类数据表示为数字（百分比）。根据数据类型，使用Studentt检验或MannWhitney检验比较脓*性休克组与CL组基线（第0天）的一般特征。使用卡方检验比较比例。
采用单因素方差分析评估脓*性休克组CEUS参数（mTT，PI）随时间（第0、1、3天）的变化。如果整体方差分析有显著差异，不同天数之间进行Bonferroni校正的事后分析。
根据等级使用双向方差分析：一个因素为分组：脓*性休克组vs.CL组；脓*性休克患者第一个72h合并严重AKI（AKI2期或3期）vs.无AKI（无AKI或AKI1期）患者;ICU脓*性休克患者生存者vs.非生存者。另一个因素为时间（第0、1、3天）。比较CEUS参数（mTT，PI，rBV）随时间的变化。
我们绘制了第0天不同变量（mTT，PI，心脏指数，多普勒RI）不同阈值的敏感性vs.（1-特异性）的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积，以评估这些变量是否可以区别不同严重程度AKI（KDIGO2期或3期）的发生风险。
在30例患者中进行了3次CEUS测量。因此，本应该进行90次测量；然而，4例患者由于在第3天前死亡，另外2例患者由于超声系统故障而没有进行测量。这6例次缺失值将改变统计分析的强度。应用用0代表死亡患者的缺失数据；然而，这会增加组间差异。因此，我们选择了一种更保守的统计学方法，将之前的测量值代表缺失数据。我们对另外2例由于超声系统故障缺失的数据采用了相同的方法。
p值0.05被认为有统计学意义。统计分析采用Prism软件（GraphPadsoftware）和R3.1.1。
结果
患者的一般数据
我们纳入了20例脓*性休克患者，并与10例无脓*性休克、镇静、机械通气患者的CEUS数据进行比较。9例脓*性休克患者在第28天前死亡。表1报告了第0天的人口统计学和基线生理学数据。感染源主要是外科手术(腹膜炎和筋膜炎，n=16/20)。脓*性休克患者的基线MAP(73(67-80)mmHg)明显低于对照组患者(98(94-)mmHg)(p0.)，去甲肾上腺素输注速率、血清乳酸和肌酐值明显高于对照组。脓*性休克组与对照组之间的基线(第0天)心脏指数和尿量无差异。对照组的SAPSⅡ和SOFA评分明显低于脓*性休克组(p=0.和p=0.)。65%(n=13/20)的脓*性休克患者在第一个72h内有严重AKI(KDIGO2期或3期)(表2)。严重AKI发生得较早，如患者在第0天(第一个24小时)逐渐进展或已经有AKI,1例患者从1期(第0天)进展至2期(第3天)，6例患者在第一个3天内从2期(第0天)进展至3期(第1天或第3天)。每日肌酐值见表3。对照组没有患者出现严重AKI(KDIGO2期或3期)。
CEUS测量
脓*性休克和对照组的比较
与对照组(无脓*性休克ICU患者)相比，脓*性休克患者的mTT(平均运输时间)和PI(灌注指数)值表现为更高，相当，或者更低。事实上，脓*性休克组的mTT值介于2.8至19s(第0天中位数5.1s(3.4-6.1))，而对照组患者介于2.2至3.7s(第0天中位数2.9(2.6-3.1))(图1a,第0天)。与对照组（第0天67-a.u.，中位数（-））相比，脓*性休克的PI值范围更宽（第0天3-a.u.，中位数74（22-）（图1b，第0天）。脓*性休克组的rBV值介于19至a.u，第0天中位数（-）(图1c，第0天)。对照组rBV值介于至a.u.，第0天中位数值为（-）
（图1c，第0天）。
与对照组相比，脓*性休克组的mTT显著延长(群体效应p=0.)，PI值明显下降(分组×时间的相互作用p=0.03)(图1a和b)。两组间的rBV没有显著差异（图1c，p=0.21）。
脓*性休克组PI随时间显著改善(p=0.04)(图1)。事后分析显示，第3天的PI高于第0天的PI(74(22-)vs.(88-)p=0.02)。而mTT没有随时间无改善(p=0.11)。
合并AKI和无AKI的脓*性休克患者的比较
表3示合并AKI（KDIGO2期或3期）和无AKI（无AKI或KDIGO1期）的脓*性休克患者的MAP、心脏指数、去甲肾上腺素剂量和乳酸水平。与无AKI的脓*性休克患者相比，合并AKI的脓*性休克患者年龄更大(分别为79(70-86)vs48（37-56），p=0.)，有更严重的慢性肾脏疾病(CKD)(平均肾小球滤过率分别为(GFR)70（55-84）和94(88-)mL/min,p=0.01)。两组间CEUS测量值见图2。根据前72小时最差的AKI分期，将患者分为严重AKI或无AKI状态。与无AKI的患者相比，随着时间的推移，严重AKI的患者mTT明显增高（p=0.)。而PI和rBV值无差异(分别为p=0.29,p=0.49)。两组间MAP，心脏指数和去甲肾上腺素注射速率无差异，然而严重AKI的脓*性休克患者的乳酸水平明显更高，多普勒RI亦更高(表3）。
在脓*性休克组（数据未显示），ICU存活者与非存活者之间的mTT、PI和rBV值(分别为p=0.06,p=0.08和p=0.22)没有显著差异。与RI、心脏指数和PI(AUC分别为0.65(0.41-0.90)，0.67(0.41-0.93)和=0.67(0.40-0.94)）相比，第0天的mTT对严重AKI的预测价值最高(AUC=0.82(0.60-1.04))(图3)。
应用线性多元回归模型来探索微循环血流动力学指标（RI,肾小球滤过率),大循环血流动力学指标(MAP,心脏指数),代谢指标(乳酸)和肾皮质灌注(mTT,PI)的相关性。多普勒RI值和GFR与mTT独立相关(表4)。多普勒RI和心脏指数与PI独立相关(表4)。
讨论
我们第一次应用超声造影技术评估脓*性休克复苏患者前72小时的肾皮质灌注。本研究的首要发现是脓*性休克患者的肾皮质灌注高度可变，在大循环血流动力学已稳定的情况下，肾皮质灌注可以很高、中等或很低。此外，我们发现，与没有发生AKI和没有脓*性休克的对照组相比，发生严重AKI（KDIGO2期或3期)的脓*性休克患者的肾皮质灌注显著减少。脓*性休克患者肾皮质灌注在72小时内逐渐改善。
本研究首次应用CEUS量化了肾皮质灌注，并发现，与无脓*性休克的ICU患者相比，脓*性休克的患者肾皮质灌注减少。且在前24小时最明显，接下来的3天内逐渐改善。肾脏低灌注可以导致肾功能的下降，甚至有报道称，即使液体复苏完全纠正低灌注后，仍可引起早期肾损伤。磁共振成像(MRI)提示脓*性休克患者以及肾静脉热稀释法提示心脏手术后血管麻痹性休克患者，平均肾血流量均下降。相反，最近的动物实验研究表明，脓*性休克后肾血流量保留或甚至增加，但GFR降低。肾皮质和肾髓质内的血流分布不均，导致肾髓质氧分压(PO2)下降，可以解释尽管血流量正常，但依然出现肾功能损害。本研究的结果符合这一假说,尽管脓*性休克的MAP在推荐的目标水平(65mmHg),心输出量与对照组相当，但肾皮质灌注波动很大，表现为从几乎没有灌注至充血灌注(甚至高于对照组）。因此，大循环血流动力学指标无法预测肾皮质灌注水平。伴有AKI的脓*性休克患者的乳酸水平高于无AKI或轻度AKI的患者，表明脓*性休克严重的代谢紊乱可能损害肾微循环。由于脓*性休克患者的肾灌注模式异质性很大，肾超声造影可以作为早期发现严重肾灌注不足患者的有效手段。它将有助于监测旨在预防或治疗早期肾功能不全和AKI的干预措施的效果。这显然仍需临床实践中研究。
存活者和非存活者肾脏CEUS参数的变化无统计学差异，但有一定的趋势，这可能是由于我们的研究中患者人数较少有关。
既往研究报道，CEUS测量的肾皮质灌注减少(mTT增加)与脓*性休克患者发生严重AKI及肾阻力指数(RI)的增加有关。此外，mTT与RI、PI与RI之间存在较强的相关性，提示RI变化与肾皮质灌注变化有关。这与之前的多普勒超声研究(测量RI)一致，后者提示危重患者存在肾微循环功能障碍。然而，在本研究中，mTT对第0天严重AKI(KDIGO2期或3期)的预测价值高于RI。肾皮质超声造影(mTT)检测肾灌注损伤可能比多普勒超声(RI)更准确。
用CEUS或MRI评估肾灌注的研究尚未探讨肾灌注与肾功能的关系。我们首次报道了脓*性休克患者中肾皮质灌注与严重AKI之间的关系。mTT的改变越大(mTT的增加)，发生严重AKI的风险就越高。本研究中，肾皮质灌注的减少可能导致严重AKI的发生。然而，相反地，AKI的发生或进展也可能导致肾内微循环障碍，从而进一步改变mTT。有趣的是,根据最近一项涵盖8年来只动物的组织学变化的综述报告,17%的动物存在急性肾小管坏死，且只出现于存在肾血流量减少的情况下,肾血流量正常的动物没有急性肾小管坏死；尽管无论肾血流正常还是减少，都可能出现肾功能损害。这两种情况对肾脏完整性的影响似乎存在不同。
CEUS评估肾灌注可获得几个参数。mTT指在造影剂破坏后增强肾实质所需的时间，如肾再灌注时间。动态灌注试验(近红外光谱手臂闭塞试验)的改变与脓*性休克血脑屏障微血管功能障碍有关。我们报道了mTT与肾小球滤过率(GFR)、肾内RI的独立相关系，而MAP、CI与mTT无相关性。因此，mTT似乎主要与肾内血流动力学有关。灌注指数(rBV/mTT)包括rBV,rBV是CEUS最大信号强度的量度，其变化程度大于补充时间。事实上,rBV取决于(1)循环微气泡的数量(浓度可能，比值可达1.5(制造商数据)),(2)超声波探头和肾脏之间的距离,受患者液体平衡和腹部厚度的影响(3)肾皮质灌注。这些多重因素导致rBV无法准确提供肾灌注相关信息。PI与RI和CI独立相关，但与MAP和GFR亦有关。因此，PI可能比mTT提供的肾内血流动力学信息更少。这可以解释为什么mTT和PI虽然都被认为是肾灌注参数，但可能存在差异。最后，mTT可以作为评价肾内血流动力学更准确的参数。
我本研究有几个局限性。对照组无AKI患者的肾超声造影参数存在异质性。
据报道，肾超声造影定量在健康志愿者中重复性较好。因此,个体之间的异质性应该是由收住ICU的病因导致:患者体重指数导致肾皮质深度不同、呼吸运动可能改变超声平面和随时间推移，液体平衡增加改变了肾脏厚度和回声。既往研究层报道这种ICU患者的异质性；然而，尽管如此，肾皮质灌注的变化很容易被检测到。个体异质性的另一种解释是患者处于AKI的不同阶段，这可能对应于脓*性休克过程中微循环改变的不同阶段。第二个限制是我们只测量皮质灌注，而髓质灌注可能是相关和互补的。尚需进一步深入研究脓*性休克时的髓质灌注。这可通过注射更高剂量的造影剂实现，因为在基线时肾髓质的增强程度低于皮质，要。测量肾血流量应该区分全肾灌注血流的减少和肾内血液分布的改变。然而，肾静脉热稀释法难以维持3天，会增加肾静脉血栓形成的风险。这是一项感染性休克外科患者的单中心研究，因此需要进一步的研究将其推广到其他ICU患者。本研究开始于感染性休克的新定义发表之前。这就是我们使用之前定义的原因；20名患者中有14名符合感染性休克的新定义。伴有急性肾损伤的脓*性休克患者年龄较大，基线肾功能差。因此，不能排除CEUS改变是由于年龄较大或基线肾功能下降。仍需进一步的研究证实由于年龄，基础肾功能和脓*症对CEUS的影响。本研究的样本量很小，因此需要在更大的人群中进行验证。更大样本量将允许我们将患者分为四类(无AKI，AKI1期、2期、3期)来研究AKI的严重程度的增加是否与肾灌注障碍有关。
结论
脓*症休克时，虽然大循环血流动力学参数稳定，但肾皮质灌注可减少、正常甚至增加。我们观察到脓*性休克患者的肾皮质平均灌注比无脓*性休克的患者减少。肾皮质灌注减少与严重AKI的发生有关。肾超声造影指导肾灌注治疗尚需进一步研究。
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