新冠肺炎疫情期间PICU防控应急手册
（广西第一版）
广西医师协会儿童重症医师分会
一、前言：
年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病*肺炎。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例，目前多地（包括广西）有儿童感染病例报道。该病作为急性呼吸道传染病，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。儿童重症监护室（PICU）作为危重儿童救治的主阵地，既要做好儿童重型和危重型新冠肺炎的诊疗准备和疫情防控工作，又要继续承担着其他危重儿童的日常诊疗救治工作，任务艰巨，责任重大。因此，广西医师协会儿童重症医师分会组织18名区内儿童重症医学专家，根据已发布的诊疗规范、专家共识等文献，结合广西医院新冠肺炎疫情防控应急处置经验，共同编写了《新冠肺炎疫情期间PICU防控应急手册（广西第一版）》，以期作为PICU管理者以及儿科医护人员在PICU临床一线防控工作的参考。
二、儿童新型冠状病*肺炎诊断标准
表1新冠肺炎疑似病例/确诊病例诊断标准
诊断
流行病学
临床表现
（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。
（2）发病前14天内与新型冠状病*感染者（核酸检测阳性者）有接触史。孕母核酸阳性所生新生儿为疑似病例。
（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
（4）聚集性发病：近两周之内，在家庭、班级等小范围内出现2例或者2例以上有发热和/或呼吸道症状的病例。
（1）发热和/或呼吸道症状；（鼻塞、流涕、咳嗽、咽部不适等）。有报道少数表现为乏力、头痛、恶心、呕吐、腹部不适或/和腹泻等。
（2）具有新型冠状病*肺炎影像学特征；儿童还可表现为“类支气管肺炎改变”，即单个肺叶内病变，沿支气管血管束走行的模糊影，从外向内、向中央区延伸，边界模糊。儿童新冠肺炎在CT表现形式多样，病灶多位于肺底胸膜下，多数病灶范围小、较局限，少数范围广。
（3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。（儿童血常规常无明显异常），CRP正常或轻度升高。
疑似病例
1条
2条
疑似病例
0条
3条
确诊病例
疑似病例，具备以下病原学证据之一者即可确诊：
1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性；
2.病*基因测序，与已知的新型冠状病*高度同源。
表2儿童新型冠状病*肺炎临床分型
分型
分型依据
无症状感染
（隐性感染）
无临床表现。现多在家庭中有确诊患者后，对密切接触儿童进行核酸筛查而发现。
轻型
临床症状轻微，影像学无肺炎表现。
普通型
具有发热或/和呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。少数患儿临床表现不明显。
重型
符合肺炎诊断并出现以下任何一项：
（1）一般情况差。
（2）有意识障碍。
（3）有低氧血症：存在以下任何一项
?紫绀；
?呼吸增快：婴儿RR≥70次/分；1岁以上RR≥50次/分；
?辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）
?间歇性呼吸暂停；
?静息状态下，指氧饱和度≤93%，或动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02）mmHg（lmmHg=0.kPa）；
危重型
符合以下情况之一者。
（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
（2）出现休克；
（3）合并其他器官功能衰竭需PICU监护治疗。
三、儿童新型冠状病*肺炎的治疗方案
（一）一般治疗
卧床休息，监测生命体征，加强支持治疗，保证充分热量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定，保持呼吸道通畅。年长儿加强心理治疗。
（二）药物治疗
表3儿童新型冠状病*肺炎药物治疗一览表
分类
药物
适用范围
用法用量
注意事项
抗
病
*
干扰素α雾化
可以通过多种途径抑制病*复制，早期可降低病*载量，有助于减轻症状，缩短病程。但不能针对性地治疗新型冠状病*感染。
?20万～40万IU/kg或2～4μg/kg，灭菌注射用水2ml
?2次/天，疗程5～7天。
不推荐新生儿使用。
干扰素α2b喷雾剂
?鼻腔每侧1～2喷
?口咽部8～10喷（每喷含干扰素α2b0.8万IU）
1～2h1次，8～10次/天，疗程5～7天。
洛匹那韦/利托那韦
确诊病例
?体重7～15kg：12mg/3mg/kg/次；
?体重15～40kg：10mg/2.5mg/kg/次；
?体重40kg者按照成人剂量mg/mg/次；
每日2次使用，疗程不超10天。
要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，儿童病例更需持谨慎态度，应在知情同意下使用。
利巴
韦林
建议与α-干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。
每次10mg/kg，静脉输注，每日2～3次。
致畸性、溶血性贫血等副作用，在孕妇、儿童应用需持谨慎态度。
阿比多尔、奥司他韦
合并流感病*感染的1岁以上儿童考虑使用。
奥司他韦按流感方案使用：
?体重15Kg,30mg每日2次
?体重15～23Kg,45mg每日2次
?体重23～40Kg,60mg每日2次
?体重大于40Kg,75mg每日2次
阿比多尔疗效和安全性尚待进一步明确。
抗菌药物
根据病原学检测使用。
糖皮质激素
甲强龙
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患儿。
?1～2mg/(kg·d),分2次给药,热退后递减至停药,
?总疗程:3～5d,若持续发热,可酌情延长疗程。
由于缺乏循证医学证据，谨慎使用，不常规推荐应用糖皮质激素。
丙种球蛋白
重型和危重型患儿可以考虑使用。
推荐:
?1.0gkg/d，连用2d
?或者mg·kg/d连用5d。
尚无充分循证证据证明有效，危重者可酌情应用。
恢复期血浆
适用于病情进展较快、重型和危重型患者。
临床运用经验不多，无具体剂量，还需更多临床证据。
（三）、呼吸支持
与成人相比，儿童的呼吸支持应更加积极，重型和危重型患者可接受无创机械通气或有创机械通气，并及时评估呼吸窘迫和（或）呼吸衰竭是否缓解。呼吸支持流程详见附件1。
无创机械通气。①无创持续气道正压通气（N-CPAP）：压力4～6cmH2O，儿童流量8～20L/min，婴儿流量6～12L/min。②双水平气道正压通气（BiPAP）：IPAP12～15cmH2O，EPAP3～5cmH2O，呼吸频率20～30次/min，新生儿吸气时间0.3～0.6秒，婴幼儿吸气时间0.4～0.8秒，年长儿吸气时间0.8～1.0秒；③高流量加温湿化吸氧（HFNC）：流量2～8L/min。若短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。
有创机械通气。采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4～8mL/kg理想体重）和低吸气压力（平台压28cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。尽量采用俯卧位通气，较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇痛镇静以及肌松剂。
挽救治疗。①肺复张：对于严重ARDS患者，建议每天应行12小时以上的俯卧位通气。②ECMO：俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑。（四）、循环支持
适用情况
用法用量
注意事项
液体
复苏
休克患儿
快速补液剂量为20mL/kg，首选生理盐水。
在液体复苏后仍存在休克时，应使用血管活性药物改善微循环，并进行血流动力学监测。
CRRT
(1)预防或治疗利尿剂无效的液体过负荷；
(2)严重的电解质紊乱和/或酸碱失衡；
(3)脓*性休克及MODS。
?连续性静脉-静脉血液滤过
?连续性静脉-静脉血液透析滤过
?杂合模式
若合并肝功能衰竭，可行血浆置换治疗。
ECMO治疗
(1)氧合指数（PaO2/FiO2）＜50mmHg或氧指数OI＞40持续6h以上，或严重呼吸性酸中*（酸碱度＜7.15）；
(2)机械通气时平均气道压高，或出现严重气漏等并发症；
(3)经常规治疗，循环功能不能改善，或者需要大量的血管活性药物才能维持基础血压，或者血乳酸浓度持续升高等情况。
机械通气时间超过2周，或出现严重脑功能衰竭，或严重出血倾向时，禁用或慎用ECMO。
四、防控方案：
新型冠状病*肺炎患者是主要传染源。无症状感染者可能是重要传染源。呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。人群普遍易感，包括新生儿、婴儿及儿童。目前广西区内PICU均为多个床位共处一个大密闭空间的模式，一旦出现新冠病*感染病例，容易发生院内传播，因此PICU院内感染防控尤为重要。控制传染病的三大原则是：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。PICU对新冠肺炎疫情的防控工作建议如下。1、两个全面：全面培训（全体医师、护士、护工），全面防护。PICU主任和护士长必须对在科内全体医师、护士和护工采取进行全员培训，反复培训，疫情期间不便人员集中，可采取线上培训。必须人人培训，反复培训，严格考核，做好记录备查。手卫生和防护装备同样重要，医院感染管理科监督指导下做好全面防护。
2、两个禁止：禁止家长在PICU病房陪护和床旁探视，可实行视频探视。禁止近2周到过疫区的医护人员或带病的医务人员上岗，有发热和/或呼吸道症状的医务人员，必须暂时离岗，及时就医。
3、严把三关：入院关，入科关、出科关。在急诊或普通科室的危重患儿，在收入PICU之前，总住院医师或值班医生必须提前了解其流行病学史、症状、血常规和影像学资料，医院最好对患儿及其监护人在入院前或入院后尽快补做新冠病*核酸检测，排除新冠肺炎疑似病例后再收入院。危重患儿入科时，值班医护人员再次询问患儿及其监护人的新冠肺炎相关流行病学史、症状，并测量体温。危重患儿病情稳定转出PICU之前，再次审核其相关资料，再次询问家长近2周的活动轨迹和流行病学史、呼吸道症状。
4、做到五早：早发现，早甄别，早报告，早隔离，早处置。对危重患儿在PICU住院期间出现发热，要及时分析原因，对新冠肺炎疑似病例或不明原因肺炎病例要及时处置。（详见附件2、3、4）。
5、七个监测：监测体温（每天监测患儿及其监护人、医师、护士、护工的体温）、监测呼吸道症状（注意观察患儿及其陪护人、医师、护士、护工有无呼吸道症状），监测病情（密切观察患儿的病情）、监测影像学（密切