脓*症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，具有发生率高、病情进展迅速以及病死率高的特点。目前文献报道显示，因脓*症导致的病死率高达46.5%。脓*症和脓*性休克的治疗原则应遵循“拯救脓*症战役指南（survivingsepsiscampaignguidelines）”，其中的早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）中的血流动力学干预主要来自年的一项单中心研究结果。该研究显示EGDT可以将脓*症导致的死亡率从46.5%降至30.5%，该结论使得EGDT迅速地广泛应用于全球脓*症治疗过程中。EGDT是一种复苏方法，即预先设定好动脉血压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度及尿量或血乳酸水平，使用静脉补液、血管活性药物及强心药、输注红细胞等方法使上述指标达到目标值，其核心在于积极的补液治疗。
年6月，新英格兰杂志（NEJM）在线发表了一项针对EGDT治疗脓*症休克的多中心、前瞻性、随机对照研究数据进行的Mate分析结果。研究从年3月持续至年6月，3个研究中心纳入了家医院的例脓*症患者，主要研究了常规脓*症治疗方法与早期目标导向治疗对脓*症死亡率的影响。
背景脓*症和脓*症休克患者早期液体复苏的最佳策略存在争议，既有推荐积极液体复苏的，也有推荐保守液体治疗的。年，Rivers等研究表明通过早期目标导向治疗（EGDT）可以明显改善脓*症预后，使得脓*症死亡率从46.5%降低至30.5%。所谓的EGDT是指脓*症休克患者入ICU后6h内应用液体复苏、血管活性药物以及血液制品的方案使患者的中心静脉压、平均动脉压、尿量、中心静脉或混合静脉血氧饱合度等指标达到预设的目标（CVP：8~12mmHg；平均动脉压≧65mmHg；尿量≧0.5ml?kg-1?h-1；中心静脉或混合静脉血氧饱合度≧70%）。但此单中心研究后又有三项多中心研究（ProCESS、ARISE和ProMISe）却认为这样的EGDT并不改善患者死亡率。因此，本文对上述三项多中心研究进行meta分析，以进一步明确EGDT的治疗效果。
方法三项多中心研究共涉及全球所医院，选取了年3月至年6月间的例脓*症患者，其中去除了Process试验中的标准治疗组患者。脓*症患者随机分为两组，分别给予常规治疗（例）、早期目标导向治疗（例）。早期目标导向治疗的方法及预先设定的目标值均参照年Rivers等的研究方案。
该研究预先设定的分组资料包括患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、感染部位及病情严重程度。主要观察指标为脓*症患者90天死亡率。次要观察指标还包括28天死亡率；一年生存率；ICU住院时间；有创性机械通气、血管活性药物及肾脏替代治疗时间；90d住院治疗费用等。
结果排除随机分配错误及未存活至90d的患者，一共有例患者最终纳入研究，其中例患者随访期满1年。
研究结果示：常规治疗组和EGDT组在脓*症患者90天死亡率上没有统计学差异（25.4%vs.24.9%，P=0.68）。另外，EGDT组在重症监护室滞留天数（5.3±7.1vs.4.9±7.0天，P=0.04）和需要心血管支持的天数（1.9±3.7vs1.6±2.9天，P=0.01）均比常规治疗组长。两组在28天死亡率、1年生存率、肾脏替代治疗时间、住院费用等均无统计学差异（P0.05）。
亚组分析提示：在患者的16种特征亚组分析中，接受EGDT治疗的患者中，具有慢性呼吸系统疾病的患者与无相关疾病者相比，死亡率降低（例中有例[9.9％]）；而在具有严重慢性肝病患者与无相关疾病者相比，却显示出相对高的死亡率（例患者中有例[3.1％]）。在严重脓*症休克、低血压合并高乳酸症、高APACHEⅡ评分、高死亡风险患者中，EGDT组并不比常规治疗组具有更多的有益证据。
图1脓*症休克患者1年生存率比较
图2来自提供医疗服务亚机构的90天死亡率数据
结论对于脓*症患者而言，早期目标导向治疗相比于常规治疗并不能有效地降低死亡率。
本文作者在讨论中尝试解释与Rivers研究结果不同的原因：一方面Rivers研究中患者的病情更严重；另一方面与早期的Rivers研究相比，近期研究的常规治疗水平更好，所以未能显示出EDGT具有优越性。
麻海新知的评述年Rivers在《新英格兰医学杂志》发表著名的早期目标导向治疗(EGDT)研究，指出应在最初6h和72h内给予脓*症患者4.9L和13.4L的晶体液以维持稳定的平均动脉压及中心静脉压，积极给予血管活性药物及血制品。
按照EGDT方案复苏，前6h补液量与目标CVP之间有很强的相关性(R2=0.84)，如果设置复苏目标CVP为15mmHg，则复苏开始的6h输注液体量大约为5L。其他研究发现，凭经验复苏的医师也受EGDT理念影响，倾向于把CVP设置为12mmHg的目标进行复苏。以至于多数患者液体负荷过量，而液体负荷过量是死亡率的独立预测因素。
年与年，三项刊发于《新英格兰医学杂志》的研究否定了EGDT在脓*症休克中的治疗效果，其基本特点如下：
1.PreCESS研究：
结论：EGDT并不改善脓*症休克患者生存率，且耗时费物。
2.ARISE研究
结论：EGDT并不显著改善脓*性休克患者90d死亡率。
3.ProMISe研究
结论：EGDT并不显著改善脓*症休克患者90天死亡率。
EGDT缺点：
1、输注液体量更多、接受血管活性药物与浓缩红细胞的比例更高；
2、ICU住院时间延长，费用增加。
本文通过对三项研究进行meta数据分析，得出结论：早期目标导向治疗（EGDT）相比于常规治疗并不能有效降低脓*症患者的死亡率，且显著增加ICU住院时间及血管活性药物使用。
该三项阴性研究结果的启示：①早期积极液体复苏仍是脓*症休克患者预后关键；EDGT中“E（早期）”和“T（治疗）”正确合理，“G（复苏监测目标）”具体标准有待完善；②RCT的研究对象多经过严格挑选，与临床患者具有一定差异，应结合临床实际认真选择、谨慎解读研究结果。
后续三项多中心研究并不说明Rivers提出的EDGT是失败的，也不是对EDGT的全盘否定，也部分证明了EDGT具有自身的特点。版脓*症的血流动力学支持指南强调早期目标导向治疗（EGDT）。而版指南已不再推荐EGDT治疗。新指南强调应动态评估液体反应性，如根据患者生理指标、无创及有创监测手段。其将早期治疗的概念深入到了临床医师的实践中，只是对目标的选择与应用上仍存在探讨余地。
该研究及分析也存在一定局限性：虽然总样本量足够大，但临床一些重要的细小分组样本量较小；由于三项研究内部及外部影响因素较多，数据的可靠性有所限制；数据的采集及分析未采用盲法，可能导致数据偏移；三项研医院的不同，医疗水平不同，尤其是普通治疗组治疗差异明显。
这项分析也给了人们很好的提示：①临床医师应勇于质疑权威及规定；②未来脓*症的治疗应基于患者及疾病本身，根据患者遗传特征、生理指标、感染情况，做到因人而异。
（编译费苗苗述评万小健）
原始文献：
PRISMInvestigators,RowanKM,AngusDC,etal.Early,Goal-DirectedTherapyforSepticShock-APatient-LevelMeta-Analysis.NEnglJMed.Jun8;(23):-.doi:10./NEJMoa1700.PMID:
“麻海新知”系列回顾：
点击标题，温故知新
心脏手术后谵妄发生与认知功能下降的相关性
术后脑电图与谵妄
BJA重磅综述：麻醉对婴幼儿神经系统发育影响的最新研究进展
髋关节置换术中使用氨甲环酸：单次注射复合持续输注并不优于单次推注
去甲肾上腺素和去氧肾上腺素用于蛛网膜下腔麻醉下剖宫产手术期间治疗低血压的剂量-效应研究
脓*性休克24h内中心静脉-动脉二氧化碳分压差对评估存在/不存在心脏功能不全患者预后的价值
新型插管型喉罩盲探气管插管的临床研究：一种自加压、一次性声门上气道装置
递增PEEP肺复张法与低PEEP通气对ARDS患者死亡率的影响
血糖仪检测手术室内全麻患者毛细血管和动脉全血血糖的结果准确吗？
婴幼儿动脉置管：桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管？
醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识
全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题
CriticalCare：亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响
ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著：围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄
Allen试验，那些你可能不了解的事
心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型
TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用
3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响？
心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值（“双低”）与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性
瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响
全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异：AnStroke试验
BJA谵妄专题讨论：老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关
麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展
Anesthesiology：全麻下监测疼痛水平的指标，哪些更适合？
胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓
地塞米松的镇痛效果：外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析
术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险
颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？
全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究
JAMASurgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄
脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术-心血管不良事件及死亡风险
腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中*的风险
目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？
择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？
非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
口服抗凝药患者严重出血的管理
《TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评
邓小明教授专访：脓*症相关研究进展
右美托咪定对机械通气的脓*症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究
围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验
Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓*症和脓*性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用
院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？
使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读
术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读
贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）
患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读
预防手术部位感染，麻醉医师可以做什么
β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响
择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据
甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响
外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用
地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗？
氨磺必利：一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药
心脏术后血管麻痹性休克，怎么选择血管收缩药？
深度肌松，能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗？
长期使用阿片类药物会降低女性生育能力
美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告
《柳叶刀》重磅研究
一岁以下婴儿全身麻醉，放喉罩安全吗？
脑损伤患者，为什么会气管拔管失败？
欧洲麻醉学委员会：安全用药指南（更新版）
妇科开腹术后镇痛：连续双侧肋缘下TAP阻滞
AAGBI版《麻醉知情同意指南》：如何进行麻醉风险告知？
术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤：到底是个啥关系？
重磅
版最新国际脓*性休克指南，这些精华你要知道
外周神经阻滞后神经损伤，都与哪些因素相关？
咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐？你真的没看错！
低血压+低BIS电子报警，能改善患者麻醉管理和预后吗？
大量输血方案：麻醉科医师应该怎么做？
你还坚持术前8小时禁食？赶紧学习ASA指南吧！
麻醉方式真的影响手术患者预后吗？
阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果？
高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物？
按图中央