血压是指流动的血液对单位面积血管壁产生的侧压力（侧压强），血压即血管里的压力，如同水管有水压一样。动脉血压包括收缩压（心脏收缩时血压达到的最高数值）和舒张压（心脏舒张时血压下降到的最低数值），可见血压随着心脏的舒缩上下波动是一种常态。影响血压波动的因素包括以下因素。第一，每搏输出量：每搏输出量增加时，收缩压和舒张压均升高，但收缩压增加得更多，因为收缩压主要反映心室射血能力。第二，心率：心率增快时，舒张压升高，脉压减小；心率减慢时，舒张压降低，脉压增大，因此心率变化对舒张压影响较大。第三，循环血量与血管容量。第四，外周血管阻力：如果其他因素不变，外周阻力加大，血压升高，但舒张压升高得更多，因为舒张压主要反映外周血管阻力的变化。第五，大动脉管壁的弹性：大动脉具有缓冲动脉血压变化的作用，即有减小脉压的作用。了解了上述影响血压波动的因素，我们就可以很好理解为什么血压随心脏、血容量、血管阻力变化而波动亦是一种常态。
青年星球问题2：何为低血压？监测血压在监测心脏功能、循环血容量的同时反映血管弹性和阻力，但其最终目的是为了满足重要脏器的灌注。低血压的界定众说纷纭，通过对多篇国际期刊上发表文献的检索，发现目前学界对于低血压存在余种界定。例如，TheLancet在年将低血压界定为收缩压90mmHg或舒张压60mmHg；年欧洲心脏病协会（ESC）／欧洲麻醉学协会（ESA）非心脏手术指南将低血压界定为平均动脉压下降基础值的20%或平均动脉压60mmHg，且持续超过30分钟；年Anesthesiology将低血压界定为平均动脉压下降基础值20%或平均动脉压65mmHg。低血压的界定范围各有不同，但是针对不同个体，特别是老年患者或并存疾病患者，围术期只要存在重要脏器灌注不足即可界定为存在低血压。
青年星球问题3：低血压对患者预后产生什么影响心肌灌注不足增加心肌损伤风险大量循证医学证据表明：术中平均动脉压55mmHg或血压降低超过基础值的40%与术后心肌损伤有关；低血压持续时间超过20分钟则患者术后1周发生心肌损伤的风险增加至80%；收缩压降低超过基础值的50%并持续5分钟以上是预测术后发生心肌损伤的独立危险因素；与从未出现过低血压的患者相比，平均动脉压55mmHg的持续时间在1～5分钟、6～10分钟、11～20分钟、20分钟时发生心肌损伤风险分别增高30%、47%、79%、82%。由此可见，术中低血压可导致心肌灌注不足，心肌灌注不足势必导致心肌损伤。脑灌注不足增加围术期脑卒中风险Gelb教授曾报导，围术期脑卒中发生率高达0.05%～7%，良好的血压管理能够降低脑卒中风险，改善患者预后。Bijker教授曾对48,例患者进行分析，其中有42例（0.09%）患者发生脑卒中，Bijker教授认为，术中低血压是术后发生脑卒中的重要危险因素，特别对于术中平均动脉压降低超过30%的患者而言，风险更大。有研究结果表明，平均动脉压降低超过基础值的30%每增加1分钟，患者术后脑卒中发生风险就增加1.3%，这也就证实了，术中平均动脉压降低超过30%是术后发生脑卒中的重要诱发因素。肾脏灌注不足导致急性肾损伤（AKI）一篇于年发表在Anesthesiology的文章提示，纳入研究的57,例患者术后肾功能损伤的发生率为5.6%；当平均动脉压低于65mmHg时，患者术后肾功能受到损伤的风险增加；若平均动脉压低于50mmHg或低于基础数值的50%，即使只持续短暂的时间（1分钟），患者的肾滤过功能也会受到影响。另一项研究表明，与从未出现低血压的患者相比，平均动脉压55mmHg的持续时间在1～5分钟、6～10分钟、11～20分钟、20分钟时，术后发生急性肾功能损伤的风险分别增高18%、19%、32%、51%。由此可见，术中低血压可导致肾脏灌注不足，肾脏灌注不足增加急慢性肾功能不全、肾功能衰竭发生的风险。术中低血压与患者长期预后不良密切相关一项纳入1,例患者的队列分析表明，对于老年患者而言，术中低血压持续时间越长，术后一年内死亡率越高。Mascha教授统计了10,例患者术后30天的死亡率，当时间加权的平均动脉压从80mmHg降至50mmHg时，患者术后30天的死亡率增加至原来的3倍；收缩压70mmHg、平均动脉压49mmHg、舒张压30mmHg、平均动脉压降低超过基础值的50%≥5分钟，上述因素与患者术后30天死亡率增加相关。
青年星球问题4：为何低血压比血压波动危害更大？重要脏器对血压波动存在自动调节机制心脏、脑、肾脏等重要脏器对于血压波动存在自动调节机制。以大脑为例，脑灌注压（CPP）在50～mmHg范围时，大脑血管会随着血压变化自动调节以维持脑血流的相对恒定。但这种自动调节是存在一定范围的，如果长期将患者的CPP保持在低于50mmHg的水平，就可能出现不利影响。造成低血压的原因更复杂、危重可能导致低血压的原因有：麻醉过深、低血容量、静脉梗阻致回流不畅（仰卧位综合症）、张力性气胸、过敏反应、栓子脱落、心衰、快速型心律失常、感染性休克、脓*症、颅内压骤降、心包填塞、椎管内麻醉阻滞平面过广、全脊髓麻醉、迷走牵拉反射等。上述导致低血压的原因更复杂，往往非常危重，随时威胁患者生命安全，需要麻醉科医生全力抢救。严重低血压常常危及患者生命安全严重低血压是患者死亡的首要原因。即使目前各种监测技术都相对健全的医疗条件下，失血性休克带来的低血压，从而导致的低体温、酸中*、凝血障碍仍然是非常危险的情况，对患者的近期、远期预后影响也很大。在～年期间，Anesthesiology连续刊发了6篇文章都提到了三低状态，即低血压、低最低肺泡有效浓度（MAC）、低脑电双频指数（BIS）。低MAC往往是由患者个体本身造成的无法调节，但我们可以通过良好的血压和麻醉深度的管理来改善患者预后，由此也提示，低血压是造成患者死亡的重要原因。
青年星球小结综上所述，术中低血压比较常见，很多难以纠正。严重低血压可导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足，造成急、慢性不可逆损伤，甚至直接导致患者死亡，严重影响患者的近期和远期预后。而血压波动是常态，术中血压剧烈波动患者少见，相对可预见、现有干预手段可控，极少导致严重后果。因此，术中低血压比血压波动对预后影响更大。
医师简介
侯武刚教授
空**医大学
（第四*医大学）医院
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