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目前全球每年有万人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心梗。
美国每年约有万人发生急性心肌梗死，45万人发生再次心肌梗死，在我国急性心肌梗死发病率低于美国，但随着经济的发展，生活方式的改变，我国的急性心肌梗死发病率也在不断地升高。
近年来我国心肌梗死的发病率呈明显上升趋势，每年新发患者数至少50万，现患至少万，那今天我们就一起来了解一下心梗的种种话题。
一.什么是心梗
心梗全称叫做心肌梗死，又称为心肌缺血性坏死，在冠状动脉病堵塞相应部分的冠脉，发生冠脉供血急剧减少或者中断，进而导致冠脉供应部位的心肌，发生急性和持久性的心肌缺血，进一步会导致心肌坏死。其次，心肌梗死临床表现，往往会有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增多以及血清标志物，尤其是心肌坏死标志物的增加，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高，通过心电图检查往往可以明确诊断。除此之外，心肌梗死还可以诱发一系列心律失常和休克，甚至危及生命。
急性心肌梗死又为突发心梗，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。日常生活中常见的诱因有：剧烈运动、过度疲劳、暴饮暴食、情绪波动、天气变化、便秘者用力排便等等。绝大多数的急性心肌梗死患者在冠脉内，可见在粥样斑块的基础上有血栓形成，使管腔闭塞，由冠脉痉挛引起管腔闭塞中，个别可无严重粥样硬化病变。大块的梗死累及心室壁全层或大部分者常见，可波及心包引起心包炎，波及心内膜导致心室腔内附壁血栓形成。
二．突发心梗前兆
心肌梗塞发病快，死亡率高，许多人认为其防不胜防。其实任何疾病的出现，身体都会有相关症状表现。心肌梗塞约有一半以上的病人，在起病前数日会有乏力、胸部不适，活动时候的气急、心悸、烦躁、心绞痛前驱症状，特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出。表现为发作比以前频繁，程度比以前剧烈，持续时间较久，硝酸甘油疗效较差。诱发因素不是特别明显，心电图呈现明显的缺血性改变，即不稳定型心绞痛的表现。
急性心肌梗死患者约70%有先兆症状，心前区疼痛往往是急性心肌梗死最早出现的症状，多见于清晨，休息或活动时都可能发生，可表现为持续长时间且不缓解；也有少数患者无疼痛感觉，发病开始就出现胸闷气短、呼吸困难、咳嗽等心衰症状，或意识模糊皮肤苍白、四肢冰凉全身出汗、血压降低等休克症状；下壁心肌梗死患者还表现恶心、呕吐、腹胀等。
三．突发心梗的急救
如果突发心梗应立即采取以下几种急救措施：
1、快速拨打，医院联系，请医生速来抢救并第医院进行救治。
2、让病人就地平卧、严禁搬动。因为任何搬动都有可能增加心肌耗氧，甚至危及患者生命。
3、如家中有心血管内科抢救用药，如硝酸甘油，让病人舌下含服，减轻病人心肌耗氧。
4、如家中有氧气袋、氧气瓶应立即给予吸氧。
5、如果病人心脏突然停止跳动，应立即采取心肺复苏等急救措施，如效果不佳，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸，第一时间等待医生到来。
另外，本病发作急性期12小时内，患者须绝对卧床休息，家属不宜频繁打扰；若无并发症发生，24小时后可在床上适当行上肢活动，以不觉劳累为度；若病情稳定，72小时后可于床旁短时间站立，之后逐渐转化成步行日常。急性心肌梗死发生后的2个月内，患者再次发作或死亡的风险较高，需严格生活管理，坚持终生服药观念，医院复诊。
急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。
四．预防心肌梗死
1.保持良好的情绪，不过度劳累和熬夜，避免食用能引发“三高”的食物，这些都是引发心肌梗塞常见的原因。
2.此外还要合理膳食（低脂肪、低胆固醇饮食），戒烟戒酒，心态平衡，以避免对血管的刺激和伤害。
3.还要食用新鲜水果和蔬菜等，这类食物有疏通血管的功效，注意保暖，冬季是心梗高发的季节，寒冷对血管刺激很大。
4.坚持服用抗血小板药物（如阿司匹林）、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查。
5.多参加体育运动，增强血液循环，增强心肺功能，对预防心肌梗塞都有很好的帮助。
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母猪分娩过程中，常会出现体弱、难产、产程过长、产后虚弱等等问题，这时候，我们可能会对母猪进行输液，那分娩母猪输液的这些原则你知道吗？
“先盐后糖”原则
在发生严重腹泻、大出汗、急性失血、分娩应激时呼吸急促或严重热应激等情况下，机体自我调节为了保水启动“保钠排钾”机制，此时机体往往处于缺钾状态。低钾时不宜补糖（因为糖酵解时消耗钾），因此要坚持“先盐后糖”输液原则。
“先晶后胶”原则
分娩时，先输晶体溶液是必须的，它能迅速扩充血容量，同时会降低血液的粘滞性，降低血流阻力，加快血液的运行速度，有利于血液循环，确保分娩母猪脑部的供血充足，防止脑部急性缺血性休克死亡。
“先快后慢”原则
坚持“先快后慢”的输液原则，可先快速输液，建议用80-毫升/分钟的速度输完1/3-1/2的输液量，以使病理状态迅速恢复、疲劳快速缓解或抢救死亡；再慢速输液，以20-30毫升/分钟的速度输入其余量。
“宁酸勿碱”原则
母猪分娩过程中呼吸非常急促，CO2排出太多，容易形成呼吸性碱中*；母猪在分娩过程中“亡血伤津”，大量体液丢失引起肾上腺分泌醛固酮激素增多，醛固酮的“保钠排钾”作用机制促进远曲小管和集合管排出H+、K+，而加强Na+的重吸收。肾脏H+排出增多导致HCO3-的生成增多，与Na+与HCO3-相伴而重吸收也增加，从而引起代谢性碱中*。
“宁少勿多”原则
补给大量晶体溶液、水分及盐类会使病猪心脏、肺脏和肾脏等负荷过大，还可能造成血浆蛋白和血浆胶体渗透压较低，会引起病猪组织急性水肿和加重感染，所以坚持“宁少勿多”的输液原则。
“见尿补钾”原则
母猪分娩过程中“亡血伤津”，机体会启动“保钠排钾”机制，如果输液量过多，就会造成母猪分娩时排尿，母猪尿量增多就造成钾离子排泄过多，往往造成低钾血症。
“惊跳补钙”原则
母猪妊娠后期由于大量钙供给胎儿骨骼的生长发育，分娩时消耗大量钙来满足分娩产力需求，以及为哺乳做好准备，在分娩时及分娩后母猪易缺钙。母猪缺钙常表现惊跳，对周围环境变化敏感，脾气暴躁，常表现阴户损伤、肩胛部损伤或臀部擦伤，母猪不愿哺乳等。
（来源：网络）
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如何判断咯血量和危及生命的因素
对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于mL（或1次咯血量mL以上）为大量咯血，~mL为中等量咯血，小于mL的为小量咯血。实际临床上准确估计咯血量有时很困难。咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。有时单次咯血量大于mL提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1.单次咯血量；2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6.老年体弱咳嗽反射减弱；7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。咯血的病因和部位
咯血的病因较多，涉及全身多个系统。在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。诊断
1.临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）预后不良的恶性肿瘤，如支气管肺癌、白血病等。2.诊断评价对于大多数咯血患者，标准的X线胸片是明确咯血原因的首选检查。在X线胸片不能明确出血原因的情况下，应把胸部CT作为进一步的检查。若病史和体格检查支持病因是静脉栓塞，则需要胸部增强CT明确诊断。实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数量和凝血功能。肺出血-肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿常规不可漏检。急性肾功能不全、尿检红细胞和红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需要完善抗中性粒细胞胞质抗体（AN-CA）、抗基底膜抗体和抗核抗体检查以协助诊治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革兰染色和抗酸染色和细菌培养。若以上检查均不能明确诊断，则需考虑支气管镜检查。对于许多有吸烟史的患者，气道检查应为明确新发咯血病因的检查之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，且CT不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤，故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。治疗
应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。止血药物可以选择垂体后叶素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等。当考虑肺部存在感染时，同时给予抗感染治疗。原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。大咯血如何处理
大咯血约占所有咯血患者的５％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。1.检查若可以获得完整的病史和情况允许进行体格检查时，临床时间和共存症状可能为诊断咯血病因提供线索。在患者气道和血流稳定后，应立即进行诊断检查。若患者存在感染症状、近期进行过外科手术、使用抗凝或抗血小板药物及恶性肿瘤史、TB和基础肺疾病可能有助于揭示疑似病因。除此之外，应排除鼻衄和呕血等，其他出血原因。一项针对80例大咯血患者进行的研究中，胸片仅能识别出46%病例的出血部位，仅提示35%患者的出血原因。CT和支气管镜检查可以作为大咯血患者进一步的诊断工具。但是CT检查对大咯血患者存在一定的局限性，不但需要时间，而且在操作时需要患者保持仰卧位，易发生窒息。在急性大咯血病情危及患者生命时不宜进行急诊胸部CT扫描。2.处理致命性大咯血第一步需通过气道内插管为随后的机械通气建立人工气道。由于大部分大咯血来源于气道损伤，因此通过胸部影像学检查或支气管镜检查（通常使用硬质支气管镜）明确出血部位将为后续的治疗提供便利。（1）保持气道稳定，隔离出血源立即控制气道和隔离出血源非常重要。有几种隔离出血源的方法。如果已知出血侧，将患者移至侧卧位，出血侧朝下，防止出血进入健侧肺。对于大量咯血患者，在可能的情况下，推荐插管使用内径≥8.5mm的ETT。在可能的情况下，使用可弯曲支气管镜取出阻塞血栓和放入支气管封堵器。放置支气管封堵器和Fogarty球囊的方法可见图2C。在没有球囊堵塞的情况下，使用ETT选择在左侧或右侧主干进行插管可隔离出血的肺。因左侧主支气管有更长的解剖结构，与右侧相比，更适合ETT球囊封堵（图2A）。双腔ETT可以用来隔离两侧肺，常用于胸外科手术，但是这种作用在大咯血中已不再适用。因为其管腔不允许常规可弯曲支气管镜有效的取出血块，图2B。图2A~D，大咯血气道控制。A，使用较大（内径≥8.5mm）的气管导管（ETT）固定左主支气管。ETT可容纳治疗性的可弯曲支气管，如图所示，可有效吸入左侧溢出的任何血液。B，双腔插管（DLT）是大咯血最不理想的选择，如图所示，小管腔仅能通过较小的儿科支气管镜，取出血栓的效率低下。图中右侧出血，且血液溢出至对侧，DLT管腔被血凝块堵塞，从任何一侧清除血块均是次优选择。C，放置支气管封堵器，预防血液溢出至对侧。如图所示，可对患者使用较大的ETT插管（内径≥8.5mm），支气管封堵器可以保护右主支气管。该操作在左侧出血时特别有用，因为右主支气管使用ETT常引起右上叶阻塞，影响右肺的通气和氧合。D，左侧出血的患者，使用硬质支气管镜对左侧主支气管插管。硬质支气管斜面可保护右侧气道，而且使用硬质支气管和治疗性可弯曲支气管能有效的抽吸血液。如图所示，该方法不但可控制出血侧，而且可保护健康肺侧。右侧肺和无凝血块的左侧肺均可通气，硬质支气管可容纳治疗干预工具，如肿瘤减灭术、热消融和可弯曲支气管镜。（2）可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜在大咯血时具有多种不同的作用。无论是侧卧位，选择性插管，置入支气管封堵器，取出血凝块或治疗目的。其多功能性和移动性使可弯曲支气管镜成为很有用的工具，尽管可弯曲支气管对治疗病情稳定伴轻度咯血患者的时机仍存在争议，但在病情不稳定的患者中，首选早期支气管镜检查来定位出血，使用支气管封堵器隔离出血，或选择性插管和排出气道出血。对于转运不安全和气管插管及肺隔离至关重要的不稳定患者，可以选择可弯曲支气管镜检查，并且如果情况允许，可在床旁进行。如果通过可弯曲支气管镜不能有效清除血块，可借助冷冻探针，将探针嵌入血块中可以有效的取出血块，见图3。图3冷冻探针用于冷冻和取出阻塞右侧和左侧主支气管和气管的大血块。支气管镜检查还允许将药物直接滴入出血部位。冰生理盐水和肾上腺素稀释液都被认为会引起局部血管收缩，在无严格证据的情况下被广泛使用。使用冰生理盐水已是较为普遍的做法，但是滴注的冰生理盐水量通常较小。与冰生理盐水相比，支气管内使用肾上腺素的疗法受到质疑，尤其是对冠状动脉痉挛和心律失常的患者。（3）硬质支气管镜在大咯血的治疗中，与可弯曲支气管镜相比，硬质支气管镜检查是一种高效工具。硬质支气管镜可立即隔离任一主支气管同时保证通气和上气道的稳定。大的阻塞性血块可迅速从气道内抽出。此外，较大的通道可同时容纳其他工具，如可弯曲支气管镜、支气管封堵器、热消融术、烧灼器械或肿瘤减灭和填塞工具（图2D，图4）。可弯曲支气管镜与硬质支气管镜联合使用，可更好地评估上叶和更远端的气道。考虑到需要专门的设备和培训，硬质支气管镜检查可能无法普遍获取。图4保护左侧气道，通过硬质支气管镜侧端维持通气，并控制右侧出血。（4）支气管动脉栓塞术（BAE）气道稳定和止血成功后，大多数大咯血患者需要确定性的治疗。通常以经皮BAE的形式。自年被使用以来，BAE是微创且高效的咯血控制方法。在一项BAE的系统性回顾分析中，研究者对22项研究，共例患者进行分析，结果认为BAE的初始成功率为70%~99%。但是，出血的复发率高，在30天高达58%的患者复发出血。而且，尽管BAE技术在不断发展，但是复发咯血的发生率保持不变。BAE术后复发风险包括曲霉菌球、TB、支气管扩张等。栓塞动脉再通、存在未完全栓塞的动脉和新的侧枝供血可引起BAE失败。（5）外科手术尽管手术曾被认为是危及生命咯血的唯一可用疗法，通过可弯曲支气管镜，CT扫描和介入放射学的改进，手术的适应证不断变化。但是，对于与医源性肺动脉破裂有关的大咯血、复杂的动静脉畸形或继发于曲霉菌球的难治性咯血，严重肺脓肿和胸部创伤都应及时考虑将手术作为一线治疗。在其他情况下，如果相应的治疗方法失败，手术仍是紧急应急措施。考虑到手术的相关风险较高，初始干预首选BAE或局部支气管镜控制。手术结局较差的风险因素包括年龄，肺切除术，酗酒，术前需要输血或使用血管加压药。参考文献：1.北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组.咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,,19(1):1-11.DOI:10./-.16.2.中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会.大咯血诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,,12(1):1-8.DOI:10./cma.j.issn.-..01..3.DavidsonKevin,ShojaeeSamira,ManagingMassiveHemoptysis.[J].Chest,,:77-88.4.（美）丹·隆戈著，王辰主译.哈里森呼吸与危重症医学[M].科学出版社,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇