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《中华胃肠内镜杂志》
软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床观察
臧凤莉孙建国等
摘要：
目的：探讨经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床疗效及安全性。
方法：回顾性分析年8月至年10月黑龙医院收治的经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗的56例内痔出血患者的临床资料，观察其首次硬化治疗止血成功率、术中及术后肛门疼痛情况、患者满意度等情况。
结果：首次硬化治疗止血成功率为89.2%（50/56），术后6个月观察，达到痊愈标准的41例、好转14例，总有效率达98.2%（55/56）。疼痛情况：治疗时：无疼痛42例（64.6%）、轻微疼痛12例（21.4%）、剧烈疼痛2例（3.5%）。术后48h：无疼痛53例（94.6%）、排便痛3例（5.3%）、持续疼痛0例。患者满意度情况：非常满意42例（75%）、满意11例（19.6%）、不满意2例（3.5%）、非常不满意1例（1.7%）。
结论：软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血具有首次治疗成功率高、安全可靠、患者满意度高等优势，值得临床广泛推广应用。
关键词：
软式内镜；透明帽；内痔；硬化；聚桂醇注射液
文献编号：
DOI：10./cma.j.issn.-..03.
内痔出血是临床常见病，出血量大时可引起失血性休克，危及生命。以往的外科手术治疗，患者痛苦大、费用高、住院时间长，难以接受。上世纪80年代，国内已广泛开展注射治疗法治疗内痔出血，多通过肛门镜注射，采用中药注射剂，治疗安全、有效，但术后约6.5%可发生不同程度坏死，还有大出血、肛周脓肿等并发症，甚至有极少数病例出现肛门直肠狭窄需行外科手术［1］。此后的这些年，临床一直尝试对该技术及注射药物进行不断的改良，以减少患者不适、增加患者的满意度、缩短住院时间、降低并发症等。
本研究通过回顾性分析我院年8月至年10月收治的经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗的内痔出血患者的临床资料，旨在探讨软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床效果及安全性，现分析报道如下。
1
资料与方法
一、一般资料
搜集我院年4月至年8月收治的经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗的内痔出血的患者临床资料，包括患者的一般资料，内镜下治疗情况，术后随访情况等信息。所有入选患者均符合《痔临床诊治指南》内痔分度诊断标准［2］。所有患者均行已除外肠道恶性肿瘤、炎症性肠病、血管发育异常以及应用抗凝药物等原因引起的便血。术前所有患者均已签署知情同意书。
二、内镜治疗过程
所有患者常规应用聚乙二醇电解质散肠道准备，患者取左侧卧位，进镜至回肠末端检查完大肠后，退镜至肛门，更换胃镜（EG-胃镜，富士公司，日本），前端置透明帽，分别正镜和倒镜观察内痔部位及直肠黏膜情况（图1），经内镜钳道插入注射针，选择隆起最为明显的痔静脉为注射点，经注射针注入聚桂醇及亚甲蓝混合药液(10ml∶0.5ml)，至内痔静脉充分膨胀，颜色变为深蓝色，聚桂醇药液每点注射约1.5~2ml，相当于15~20mg。对痔静脉较大且伴有活动性出血的内痔，可适当增加聚桂醇用量。注射后观察创面无出血，缓慢收回注射针，撤针后如有创面渗血可应用透明帽压迫止血，观察无出血后可进行下一痔静脉的硬化注射至所有注射点处理完毕（图2、3）,术后复查痔未复发（图4)。
三、相关评价指标
1.疗效评价标准［3］：（1）痊愈：便血、内痔脱出等症状完全消失，6个月后复查痔未复发；（2）好转：便血、脱出症状较前明显缓解，复查痔较前萎缩；（3）无效：便血、脱出症状缓解不明显，复查痔较前无明显变化，甚至较前加重。
2.疼痛程度评价指标：疼痛程度评估采用视觉模糊法(VAS)，以0~10为范围，疼痛程度随分数增加而加重。（1）0分为无疼痛；（2）1~6分为轻微疼痛，疼痛尚可忍耐，不影响睡眠：（3）7~10分为剧烈疼痛，疼痛难以忍受，影响情绪及睡眠。
四、术后处理及随访
1.术后处理：术后当日给予抗生素预防感染，I、Ⅱ期内痔注射后一般无痛感，Ⅲ期环状痔和混合痔可出现水肿、疼痛甚至脱肛，如出现脱肛需及时还纳，并予以温水坐浴、痔疮栓肛置。注射后仍可有少量便血和黏液，可随着药物吸收、血管硬化症状可消失。
2.随访方法：第１次硬化注射治疗后2周进行１次随访，若随访时患者仍需要硬化疗法治疗，则补充内镜下治疗1次，2周后再次进行１次随访。硬化治疗后24周进行最后1次随访。
五、统计学方法
数据分析采用SPSS21.0统计学软件；计数资料以%表示；计量资料符合正态分布以x±s表示。
2
结果
一、一般结果
共纳入患者56例，其中，男31例、女25例，年龄31～82岁，平均（49.5±13.5）岁，病程1周～35年。临床诊断I期内痔28例、Ⅱ期内痔13例、Ⅲ期内痔15例。临床表现以便后肛门滴血、排鲜血便为主（表1）。
二、首次内镜治疗后情况
所有56例（%）内痔出血患者均成功完成软式内镜下透明帽辅助硬化治疗，操作为同一位医生。首次硬化治疗后，50例患者未再出现便血，止血成功率为89.2%（50/56）；6例患者仍间断有少量便血，2周后再次给予聚桂醇硬化治疗，之后未再便血。所有患者硬化治疗的次数平均为（1.1±0.3）次，术中聚桂醇总量为（80±32）mg。（注：聚桂醇注射液10ml∶mg）。另外，上述6例患者均为痔疮分级为III期的患者，故III期痔疮可能是首次治疗效果的影响因素。
三、硬化治疗后6个月情况
56例（98.2%）患者中，达到痊愈标准的41例(73.2%)、好转14例（25%）、无效1例（1.7%），总有效率（痊愈+好转）为98.2%。其中1例无效患者，后期追加外科方法治疗。
四、并发症情况
56例患者中，术中注射时出现肛门坠胀感13例，程度较轻，均可耐受；出现术中出血者11例，经透明帽压迫止血及内镜下注射去甲肾上腺素盐水均达到满意的止血效果；术中主诉轻微疼痛者12例、剧烈疼痛2例、42例（64.6%）未诉任何疼痛。
术后4例患者仍有肛门坠胀感、2例出现痔脱出、1例出现发热及肛周脓肿，经抗炎、肛周局部用药、温水坐浴等内科治疗，均达到缓解。疼痛症状方面，术后48h随访观察，53例（94.6%）患者未诉任何疼痛、3例患者出现排便时疼痛，2周后疼痛症状均消失。所有患者术后均未出现消化道穿孔、肛瘘、肛门狭窄等情况。
五、患者治疗满意度调查
所有56例患者中，对于治疗过程及术后情况，非常满意者42例（75%）、满意11例（19.6%）、不满意2例（3.5%）、非常不满意1例（1.7%），患者总满意度高达94.6%。
3
讨论
内痔是临床上一种最常见的肛肠疾病，早期多无症状，如有便秘、腹泻或腹压增加时，可出现肿胀、疼痛、便血、脱出、贫血等症状。痔的本质尚未完全明了，内痔的发生机制研究衍生出“静脉曲张学说”、“血管增生学说”、“肛垫下移学说”三个主要学说［4］，王振*等［5］研究内痔的病理形态改变，显示内痔出血可能与静脉、毛细血管、动脉都相关，但结构破坏的窦状血管可能是痔出血的重要来源。内痔出血主要表现为间歇性便后滴血或大便表面附有少量新鲜血，或排鲜血便，也可为喷射性出血，急性大出血可引起失血性休克。长期的便血会引起慢性贫血，出现面色苍白、活动后心悸、乏力、食欲不振和浮肿等贫血症状。
痔的治疗目的主要是消除、减轻痔的症状，这比改变痔体的大小更有意义。一般遵循三个原则：无症状的内痔不需要治疗，有症状如便血、疼痛的内痔保守治疗，若经保守治疗无效且仍反复发作或者出现痔核嵌顿的情况，考虑外科手术治疗。痔的治疗包括：非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括：一般治疗、药物治疗、硬化剂注射治疗、胶圈套扎等器械治疗。对于伴有出血的患者，内科药物治疗效果不佳，导致反复出血，大出血可致失血性休克，硬化治疗是非手术疗法中最有效的选择［6］。传统的肛门镜操作方法可能由于注射位置错误而带来医源性风险。随着胃肠镜技术的不断进步，透明帽辅助内镜下硬化术成为治疗的首选［12］。
上世纪80年代以来，内镜下硬化剂注射技术主要用于治疗肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血及预防再出血的治疗，取得了有效的成果，近些年逐渐成为一线疗法［7-10］。硬化注射治疗的止血机制是注入硬化剂后使血管内皮损伤、血栓形成及机化、静脉闭塞并出现纤维化瘢痕［7］。同样的原理，硬化剂注射治疗也可应用于内痔的止血治疗，近些年开展的前瞻性研究及不断的改良研究，证实了硬化剂注射技术治疗内痔出血的有效性及安全性［12-14］。
透明帽作为治疗附件在内镜诊疗中应用广泛，透明帽辅助内镜下痔疮硬化术的关键之处和临床意义就在于满足直视下准确把控注射角度、方向和深度的需求，操作安全，患者无痛苦，最大程度避免异位注射所致的医源性损伤。内镜前端安装透明帽以后，对出血静脉的注射定位准、准确率高，治疗过程中出现注射点出血，可用透明帽进行压迫止血，治疗前还可用透明帽对曲张的静脉推压判断其压力的大小，评估其治疗风险［15-17］。我院内痔治疗时采用富士EG-系列的胃镜。胃镜较结肠镜先端的打弯角度灵活，富士EG-系列的胃镜较普通胃镜更加灵活［18］，对注射治疗带来了更轻松的操作体验和更高的全方位检查效果。药物选用聚桂醇（陕西天宇制药有限公司），聚桂醇注射液是国际公认的治疗药物，且对内痔及混合痔均有一定的疗效［19-23］。
本研究中，所有患者均安全完成操作过程，首次硬化剂注射治疗出血成功率为89.2%，部分患者经第2周期硬化剂注射治疗均达到止血效果，故内镜下硬化剂注射技术治疗内痔出血成功率可达%。术中无消化道大出血、消化道穿孔等严重并发症，术后可能出现发热、肛周脓肿、痔核脱出、肛门坠胀感等并发症，经内科保守治疗均可得到缓解及治愈，术后亦无发生消化道穿孔、肛瘘、肛门狭窄等需手术治疗的严重并发症。内镜下聚桂醇注射硬化治疗内痔出血整体有效率可达98.2%，治愈率可达73.2%，随访中仅1例患者出现术后5个月症状复发，行外科治疗。术中大部分患者无肛门疼痛感，部分可感觉轻微疼痛或有肛门坠胀感，仅2例患者术中出现较剧烈额疼痛，随着药物吸收，逐渐缓解，术后48h，无持续疼痛患者，仅3例伴有排便痛，2周后随访已无疼痛感。治疗后患者总满意度可高达94.6%。
综上，透明帽辅助软式内镜下痔疮硬化治疗是对传统硬化注射疗法的创新，是一种方便、安全、高效的内镜下治疗痔疮出血的新方法。我院通过开展软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗痔疮出血，首次治疗成功率高、患者痛苦小、住院疗程短、聚桂醇用量少、满意度良好。不仅为痔疮患者带来福音，也为传播新技术、新概念、扩大我院诊治影响力做出了贡献。
参考文献（略）
臧凤莉，孙建国，徐克达.软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床观察［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，，7（3）：-.
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心内科10种常见的临床问题！
心血管疾病不仅种类繁多，并且具有高致残率、高死亡率的特点，临床医生要了解各类心血管疾病的特点，在诊疗过程中要加以鉴别。
1
心力衰竭
1、根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级；心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰；左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血；心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰；心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。2、慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。若患者咳粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿；右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。治疗心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除诱因；增加心排血量减轻心脏负荷。应用ACEI及β受体阻滞剂，不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。3、急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。
2
心律失常
1、窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。2、房性早搏一般不需要治疗；快速房颤可用洋地*、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类；阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法，根治最好方法为射频消融。3、终止室速首选利多卡因，维拉帕米可治疗特发性室速；提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现，治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮。4、房室传导阻滞分三度，Ⅰ度房室传导阻滞PR间期大于0.20s，Ⅰ和Ⅱ度无特殊治疗，Ⅲ度心率过慢者可予阿托品，症状明显者可安装起搏器。
3
心脏骤停和心脏性猝死
心脏性猝死一定是心搏骤停，心搏骤停不全是心脏性猝死，心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致，电除颤是复律有效的手段，掌握猝死急救CAB。
44
高血压
1、高血压诊断标准：血压≥／90mmHg，高血压分三级，降压药分六类，注意降压药物的选择，降压目标/90mmHg以下。2、注意恶性高血压的临床特点。3、高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。
5
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要危险因素。2、缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。3、冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心脏神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。4、不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。5、急性心肌梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多见心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK-MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。6、急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗；解除症状常用罂粟碱、吗啡和哌替啶；溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治疗心衰慎用洋地*类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。7、急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级心源性休克等血流动力学改变。
6
心脏瓣膜病
1、二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑；重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音；X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查；该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染；治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。2、二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音；超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查；并发症有心衰和感染性心内膜炎；心功能代偿期不需要治疗，换瓣手术为最佳治疗。3、主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤；超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法；并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血；内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。4、主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征；超声心动为之提供可靠征象；并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。
7
感染性心内膜炎
1、感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金*色葡萄球菌；亚急性者主要为草绿色链球菌；该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。2、亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关；临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征(淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)。3、并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。4、血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。5、治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。6、临床注意感染性心内膜炎的预防。
8
心肌疾病
1、注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。2、扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50％，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当与感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。3、肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。4、心肌炎中最常见的是病*性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的溶解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病前1～3周有病*感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。
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心包疾病
1、急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病*感染、肿瘤及心肌梗死等。2、纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。3、心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。4、心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过ml，以后增到每次～ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。
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休克
1、休克、有效循环血量的概念。2、休克的病理变化主要为微循环收缩期，微循环扩张期，微循环衰竭期。3、休克的特点是有效循环血量锐减，有效循环血量依赖于血容量、心搏出量及周围血管张力三个因素。4、休克的一般监测：①精神状态；②肢体温度、色泽；③血压；④脉搏；⑤尿量。5、尿量是观察休克变化简便而有效的指标，成人尿量要求＞30ml／h，儿童＞20ml／h。6、休克的特殊监测指标：①中心静脉压；②肺动脉楔压；③心排出量和心脏指数；④动脉血气分析；⑤动脉血乳酸值；⑥DIC实验室指标。7、中心静脉压(CVP)测定，以了解右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，正常为0.49～0.98kPa。CVP＜0.49kPa(5cmH2O)，血压下降，提示血容量不足。CVP＞1.47kPa(15cmH2O)，而血压低，提示心功能不全。8、休克病人体位：平卧位或上身、下肢各适当抬高20°左右。9、休克病人使用血管活性药物必须补足血容量，尽量不用血管收缩剂。10、注意血管收缩剂和血管扩张剂的特点。11、低血容量性休克包括失血性休克和损伤性休克，皆因血容量锐减所致。12、感染性休克的常见病因和治疗原则。13、激素在感染性休克和其他较严重的休克中的作用。
-END-
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