日前，溧阳市人民*府官方网站发布了《溧阳市新金峰水泥有限公司“12·31”一般机械伤害事故调查报告》称，年12月31日，溧阳市新金峰水泥有限公司原料分厂均化库发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失万元。死亡人员为新金峰公司原料分厂均化库堆取料机岗位工。
导致事故的直接原因为金峰水泥厂A线均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB-）第6.1.6条的规定设置安全防护装置，王求生进入该区域时衣物被卷入电磁离合器传动部位，继而身体被牵引至电磁离合器和传输皮带之间的狭小空间无法挣脱。经法医鉴定，死者是因机械伤害致创伤性、失血性休克死亡。
存在的问题现场管理不规范、隐患排查治理不力、安全生产培训不到位、制度执行不严格、应急处置严重不当等多个问题，事故发生后新金峰公司应急救援人员未按照应急救援预案进行事故处置，未启动相应的应急响应措施，未拨打急救电话，未在规定时间内向安全生产监督管理部门报告，事故后续处置严重不当。
经事故调查组认定，溧阳市新金峰水泥有限公司“12·31”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
金峰集团公司石破系统新金峰石破负责人，未及时排查和消除均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未设置防护装置的事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议移送司法机关依法追究其相应刑事责任。
同时，建议对属地*府和相关部门在事故处置过程中的履职情况开展调查，追究相关人员责任。报告全文如下：
溧阳市新金峰水泥有限公司
“12·31”一般机械伤害事故调查报告年12月31日，溧阳市新金峰水泥有限公司原料分厂均化库发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市人民*府授权，年1月1日，溧阳市应急管理局牵头，成立由应急管理局、公安局、总工会和社渚镇人民*府等单位为成员的事故调查组，溧阳市纪委监委派员全程参与，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况
（一）事故涉及单位情况
1.溧阳市新金峰水泥有限公司（以下简称新金峰公司），成立于年7月27日，公司注册资本为万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人为赵小俊，公司位于溧阳市社渚镇金庄村谷山，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。2.江苏金峰水泥集团有限公司（以下简称金峰集团公司），成立于年5月29日，公司注册资本为万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人为丁建庆，公司位于溧阳市社渚镇金庄村，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。（二）事故相关设施设备情况
新金峰公司有2条日产吨水泥生产线，分别为A线和B线，每条生产线设有独立的均化库（运用堆取料技术实现原料的初步均化，兼具贮存与均化功能），每座均化库有一台圆形堆取料机（以下简称堆取料机），为石灰石堆料和取料一体机。上部为回转悬臂式堆料机（以下简称堆料机），用于石灰石分层堆料（使不同碳酸钙含量的石灰石分布均匀），下部为桥式刮板取料机（以下简称取料机），用于均化后石灰石取料。（如图一）（图一）
（三）事故造成人员伤亡情况
死亡人员情况：王求生，男，汉族，年生，户籍所在地为溧阳市社渚镇丁山村委姚家边村，于年入职新金峰公司，事发前为新金峰公司原料分厂均化库堆取料机岗位工。二、事故有关情况
（一）事故发生经过年12月31日，王求生于8时按规定签到后到均化库堆取料机岗位工作。15时左右，机械巡检工吴道荣在B线均化库门口遇见王求生。22时48分左右，王求生女儿致电原料分厂负责人胡延树，询问父亲16时下班后是否加班，胡延树随即查看签到表后发现王求生有上班签到，无下班签字记录。胡延树通过对讲机向周六彬核查交接班情况，周六彬反馈未与其当面交接班，胡延树又电话询问王求生同班作业的丁裕华，丁裕华表示未看到王求生。因现场无监控视频，于是胡延树赶到王求生工作岗位和周六彬进行排查寻找，23时05分左右，在对A线堆取料机上部的堆料机部分进行查找时，在堆料机电磁离合器传动轴处发现王求生，其头部朝西，脚朝东，面向上，右臂环抱传动轴，身体紧挨传动轴侧卧，传动轴正在运转。（如图二、图三）(图二）
（图三）
（二）事故救援处置情况发现王求生后，胡延树安排周六彬停机，并向新金峰公司总经理朱君锋报告。朱君锋赶赴现场，同时电话指示胡延树找人施救，并联系当班驾驶员邱涛，让其驾驶单位车辆在公司等候。胡延树陆续组织现场员工进行救援，将王求生从传动轴缝隙间抬出。此时，王求生已无呼吸、心跳等生命体征，且躯体僵硬。由于堆料机较高，且通道狭窄，无法直接将王求生抬至地面，现场救援人员用车间内的彩料布将其包住，分别抓住一角抬至地面。年1月1日0时20分左右，救援人员驾驶单位车辆将王求医院。1时10分左右，新金峰医院拨打报警。（三）善后处理情况经多次协商，双方于年1月27日签订赔偿协议，协议赔偿款项已支付到位。三、事故调查情况
（一）现场勘查情况A线均化库为半球形钢结构，直径米，高37米，均化库大门朝北，距均化库大门18.6米处为堆取料机，事发地点位于堆取料机减速机平台内（长2.4米，宽0.8米，整体高度为1.6米），由西至东分别为减速器（长0.7米，宽0.55米）、电磁离合器（长0.8米，直径为0.45米，距平台底部间隙为0.1米）和取料减速电机（长0.9米，宽0.8米）（如图四）。现场勘查发现与电磁离合器传动部位脱离的拱形防护罩（宽0.3米，高0.35米）在减速机平台底部西北侧。平台上电磁离合器传动部位可见明显血迹，电磁离合器传动轴连接处可见衣物碎片（如图五）。（图四）
（图五）
（二）均化库岗位设置及工作职责
新金峰公司原料分厂每座均化库设置堆取料机操作岗位1个，A、B两线共配备6名岗位工，分三班24小时轮班，每班2人（每班每条线1人），其中1人为班长（王求生和丁裕华为一个班，王求生负责A线，丁裕华负责B线，王求生为班长）。该岗位工作职责包括所在生产线堆取料机的操作、取料机部分的巡检、均化库的卫生，当值班长需要同时负责A、B两条线取料机的巡检。堆取料机的上部堆料机，由金峰集团公司石破系统负责设备管理和检维修，但堆料机的日常卫生由新金峰公司原料分厂堆取料机岗位工负责。
四、事故原因和性质
根据事故报案调查，溧阳市公安局于年1月3日对该起事故立案侦查。事故调查组经现场勘查、查阅资料、人员询问等调查和取证，查明了事故直接原因，分析了存在的问题，认定了事故性质。（一）直接原因A线均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB-）第6.1.6条的规定设置安全防护装置，王求生进入该区域时衣物被卷入电磁离合器传动部位，继而身体被牵引至电磁离合器和传输皮带之间的狭小空间无法挣脱。经法医鉴定，王求生因机械伤害致创伤性、失血性休克死亡。（二）存在的问题1.现场管理不规范。金峰集团公司石破系统负责堆料机设备管理和检维修，新金峰公司原料分厂负责堆料机区域日常卫生，缺乏统一协调管理的工作机制。2.隐患排查治理不力。金峰集团公司未及时排查和消除均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未设置防护装置的事故隐患。3.安全生产培训不到位。新金峰公司未按照规定开展安全生产培训，从业人员缺乏必要的安全生产知识和突发事件应急处置能力。4.制度执行不严格。新金峰公司对员工交接班管理不力，从业人员未严格执行交接班制度，未履行交接班程序，未及时排查下班未签到人员，导致未能及时掌握事故情况。5.应急处置严重不当。新金峰公司应急救援人员未按照应急救援预案进行事故处置，未启动相应的应急响应措施，未拨打急救电话，未在规定时间内向安全生产监督管理部门报告，事故后续处置严重不当。（三）事故性质经事故调查组认定，溧阳市新金峰水泥有限公司“12·31”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议1.赵小俊，新金峰公司法定代表人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行*处罚。2.朱君锋，新金峰公司总经理，交接班管理不严格，安全生产培训不到位，对事故发生负有领导责任，未按预案组织事故应急处置，未在规定时间内向安全生产监督管理部门报告，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款给予行*处罚。3.徐贵生，金峰集团公司董事长，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行*处罚。4.丁建庆，金峰集团公司法定代表人、总经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行*处罚。5.许兴峰，金峰集团公司安监主任，事故隐患排查治理不力，对事故发生负有管理责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条撤销其安全生产知识和管理能力培训合格资格。6.吴久群，金峰集团公司石破系统新金峰石破负责人，未及时排查和消除均化库堆取料机减速机平台电磁离合器传动部位未设置防护装置的事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议移送司法机关依法追究其相应刑事责任。7.新金峰公司张国华、胡延树、周六彬，金峰集团公司朱茂金、朱旭升、徐明浩等违反公司安全生产规章制度，对事故发生负有责任或应急处置不当的，责成新金峰公司、金峰集团公司按照内部管理规定严肃处理，处理结果报事故调查组。8.对上述人员中为中共*员的，建议由市纪委监委追究其相应责任。（二）对事故有关责任单位的处理建议1.新金峰公司未按照规定开展从业人员安全培训，未严格执行交接班制度，应急处置不到位，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项给予行*处罚。2.金峰集团公司未严格履行事故隐患排查治理制度，未及时消除传动部位防护装置不到位的事故隐患，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项给予行*处罚。（三）对属地*府和相关部门处理建议建议对属地*府和相关部门在事故处置过程中的履职情况开展调查，追究相关人员责任。六、事故防范措施建议
为吸取事故教训，夯实企业安全生产基础，全面筑牢安全生产防线，提出以下防范措施建议：（一）深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任。企业应深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任。进一步完善企业安全管理体系，健全和落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，加大安全生产投入，加强全员安全生产教育培训。结合专项整治要求，对照安全生产法律法规和国家、行业标准，全面排查治理事故隐患，消除安全管理盲区，持续提升企业本质安全度。（二）切实加强应急管理，努力提升应急处置能力。企业要着力解决应急管理的突出问题和薄弱环节，针对可能发生的生产安全事故的特点和危害，进行系统的风险辨识和评估，制定具有科学性、针对性和可操作性的生产安全事故应急救援预案，明确规定应急组织体系、职责分工以及应急救援程序和措施，配备必要的应急救援装备和物资，定期组织应急演练，全面提升应急处置能力。（三）加强监管责任落实，深化事故警示预防。属地*府和行业主管部门要充分认清安全生产工作的重要性，树牢安全发展理念，抓好本辖区、本行业领域的安全生产工作，深入开展安全生产专项整治，全面排查治理事故隐患。要针对本辖区、本行业领域安全生产风险特征，普遍开展警示教育，通报各类生产安全事故案例，督促企业不断吸取教训、提高认识，提高全社会的安全防范意识，有效遏制各类事故发生。（来源：溧阳市人民*府官方网站）点击水泥人网e价格！了解采购、价格信息！
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战创伤疼痛管理专家共识
《战创伤疼痛管理专家共识》编写组
负 责 人:米卫东(医院第一医学中心)
张铁铮(医院)
葛衡江(陆*特色医学中心)
顾
问:徐建国(医院)
张宏(医院第一医学中心)
共同执笔人:鲁开智(陆*医院)
张利东(医院)
工作秘书：唐希(陆*医院)
唐君(医院)
嵇晴(医院)
编写组成员:(按姓氏笔画排序)
孙立(医院第一医学中心)，米卫东(医院第一医学中心)，张利东(医院)，张铁铮(医院)，易斌(陆*医院)，徐波(医院)，袁红斌(海*医院)，董海龙(空*医院)，屠伟峰(医院)，鲁开智(陆*医院)，葛衡江(陆*特色医学中心)
疼痛是战创伤救治早期就需要面临的突出问题之一。尽早进行镇痛干预，有效缓解疼痛，对保持战斗力、减轻伤病员生理和心理的双重伤害、避免急性疼痛慢性化、促进康复均有重要意义。本共识在全*麻醉与复苏学专业委员会制订的《战创伤麻醉指南()》基础上，对战创伤疼痛的伤情评估、处理原则、治疗药物和技术应用等进行了必要更新和详细阐述，以用于指导战时及和平时期急性创伤疼痛的全流程管理与救治[1]。
1
战创伤疼痛的特点
战创伤均伴有不同程度的疼痛，其主要特点:(1)发生率高:所有创伤均伴发疼痛。但因伤情错综复杂、部位不一，治疗方法需因人、因伤而异，需要有针对性的评估和分级处理;(2)发生速度快:均以急性疼痛开始，需要及早评估，制定并随时调整治疗方案，快速有效控制疼痛;(3)程度重:大多表现为中、重度疼痛，常伴有脏器功能损害，在评估疼痛的同时须评估脏器功能;(4)管理难度大:环境特殊、救治条件差及伤情轻重不一;早期需伤者的自救或互救;不同救治阶段常更换施治人员;施救药物和措施存在一定风险。这些因素使得战创伤疼痛的管理难度明显增加。
急性疼痛若不能得到及时有效的治疗，可能转化为慢性疼痛，甚至会诱发创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder，PTSD)等严重并发症。
2
战创伤疼痛的评估及处理原则
战创伤疼痛评估及处理的总原则是简单易行、迅速快捷和安全有效，在保障安全的前提下，最大程度的迅速降低疼痛程度。救治早期，在缺乏专业人员的情况下，切忌为追求所谓完善镇痛而实施复杂的“大而全或小而全”的镇痛方案。
2.1
评估方法
2.1.1 自评估 根据伤病员疼痛的主观感受分为轻(能够忍受)、中(很难忍受)、重(不能忍受)3种程度。
2.1.2 数字等级评估(NRS) 根据伤病员对十等分直线或0~10数字进行的疼痛程度描述，分为无痛(0分)、轻度疼痛(1~3分)、中度疼痛(4~6分)和重度疼痛(7~10分)[2]。
2.2
处理原则
2.2.1 尽早原则 针对疼痛发生快、程度不一、致痛因素复杂等特点，尽早开展自救互救。尽快使伤病员脱离火线或不安全环境，在对危及生命伤情评估和处理的同时，利用单兵急救包所备药品或器材进行早期止痛处理，包括口服或肌注镇痛药、伤口敷料包扎、骨折肢体固定等措施。专业救护人员在现场对伤病员实施紧急救治时，应选择起效迅速、镇痛确切、不良反应小、使用方便的药物和技术，尽早有效控制疼痛。
2.2.2 安全原则 (1)确保救治环境安全，努力使伤病员和救治人员脱离敌方火力威胁，在相对安全条件下实施救治;(2)确保救治方法安全，对伤病员进行快速正确的评估，优先处置危及生命的伤情(如肢体大出血、张力性气胸、呼吸道梗阻或窒息等);(3)确保药物及技术安全，选择合适的镇痛药物种类、剂型、剂量和给药途径，严密监测呼吸、循环等重要生命体征。
2.2.3 个体化原则 评估与治疗循序渐进，增加伤病员治疗参与度，根据伤情及疗效，定期(10~30min)重复评估和调整方案。
2.2.4 多模式原则 在条件允许的情况下，联合应用多种药物和方法，实现镇痛效果最大化、不良反应最小化的治疗目的。
3
战创伤疼痛管理流程
3.1
战现场疼痛管理
战现场伤病员的疼痛管理分为自救互救和医务人员救治2个组成部分。自救互救通常指在医务人员到来之前，伤病员自行或同伴协助的最初救治与处理，是保持战斗力、维持生命体征、降低致残率的关键。医务人员救治包括指导和协助伤病员脱离危险环境、稳定生命体征、伤情与疼痛程度的快速评估和处理。在优先处理气道梗阻、呼吸困难、肢体活动性出血、休克等危及生命的情况后，根据伤情和疼痛程度，选择合适的镇痛药物、给药方法和实施流程，尽早进行疼痛治疗，并注意监测生命体征及药物不良反应(图1)。
图1 战现场疼痛管理流程
3.1.1 对于意识清醒、尚有作战能力的轻伤和轻度疼痛的伤病员 以口服非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID)为主。
3.1.2 对于伤情较重的中、重度疼痛伤病员 可通过肌注、黏膜贴剂、经鼻给药等方式给予镇痛药物;有条件时可通过静脉注射给予镇痛药，包括阿片类药物以及氯胺酮。
3.2
战现场向战地医疗机构转运及战地医疗机构的早期治疗阶段的疼痛管理
脱离火线后，伤口经过包扎、止血、固定等初期处理的伤情较重或不具备继续作战能力的伤病员，在向后续救治阶梯或战地医疗机构转运过程中，可维持前序疼痛治疗方案，并注意评估生命体征;病情不稳定或加重者，应随时调整或减少用药剂量;有静脉通路或因伤需要建立静脉通路者，可酌情考虑静脉用药。伤病员送达战地医疗机构后，应进一步完善伤情评估、伤口处理;同时对疼痛再次进行评估。根据疼痛程度和特点，选择有针对性的治疗方案，包括对需要进行损伤控制手术的伤病员进行围术期疼痛管理(图2)。
图2 战现场向战地医疗机构转运及战地医疗机构早期治疗阶段的疼痛管理
围术期镇痛方法有区域神经阻滞(包括连续阻滞)、局部浸润、口服/肌注/静注镇痛药物及伤病员自控镇痛(PCA)等。围术期镇痛药物包括:对乙酰氨基酚和NSAID类、阿片类药物、氯胺酮、局麻药等。
3.3
医院医院内的疼痛管理
战地医疗机构完成紧急救治和早期治疗后，将根据伤病员伤情向后医院转送。后送期间，伤情稳定的伤病员通常可延续先前的疼痛治疗方案，并定期对疼痛治疗效果再评估;对于伤情不稳定或术后医院救治的伤病员，调整镇痛方案。充分使用NSAID类药物进行镇痛，合理使用阿片类药物，并密切监测呼吸变化;对于行神经阻滞镇痛的伤病员，应根据后送所需时间选择相应时效的局麻药，并定时观察阻滞效果。医院后，应参照平时创伤急性疼痛治疗临床实践、相关指南和专家共识，采取多模式镇痛策略进行规范治疗[3]。
4
各救治阶梯疼痛管理的技术要点
4.1
战现场的战创伤疼痛管理
受伤后，伤病员应及时被移送至隐蔽或相对安全的环境，对疼痛进行初次干预。
4.1.1 对乙酰氨基酚和NSAID类药物 战时单兵携带或卫生员携带的首选镇痛药。适用于轻、中度疼痛，口服，不影响凝血功能。推荐用药方案:(1)美洛昔康，常用剂量为7.5mg/次，1次/d，严重者当日可以追加1次;(2)对乙酰氨基酚，常用剂量为1.0g/次，每天最多4次。伴有或疑似消化道出血的伤病员不宜使用。
4.1.2 阿片类药物 战时单兵携带急救包中除口服剂型外，一般不配备注射剂型的阿片类药物(通常由卫生员携带)。适用于中、重度疼痛治疗。因呼吸抑制等副作用，使用时应注意生命体征的监测。特殊剂型的阿片类药物(如吗啡10mg预充式注射剂型)可作为特种作战单兵携带的自救互救镇痛手段。经口腔黏膜吸收的制剂或者新型的缓释阿片类药物，外*曾一度用于无失血性休克、无呼吸窘迫的伤病员，但在管理中存在药物滥用和使用时呼吸抑制的风险[4]。从价格效应比和安全方面考虑，目前主要推荐使用吗啡或芬太尼注射液:(1)吗啡注射液，5~10mg/次，肌注或皮下注射，30min内疼痛未有效缓解者可追加1次;(2)芬太尼注射液，0.05~0.10mg/次，肌注。
4.1.3 氯胺酮和S-氯胺酮(右旋氯胺酮) 作为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，在缓解战创伤疼痛方面有积极意义，适用于治疗中、重度疼痛。两者均无组胺释放作用，对心率、血压的影响较小，且具有支气管舒张作用，尤其适用于伴有失血性休克或呼吸窘迫的伤病员;在预防中枢和外周敏化的形成、抗抑郁、抗焦虑方面也有重要作用;同时，可以减少阿片类药物的用量。因氯胺酮和S-氯胺酮均有升高颅内压和眼压作用，故慎用于创伤性脑损伤或开放性眼球损伤者，药物应由医务人员给予[5]。S-氯胺酮将于年在我国应用于临床，其镇痛作用比氯胺酮强，副作用则较小。推荐剂量:氯胺酮为0.3~0.5mg/kg，S-氯胺酮为0.2~0.5mg/kg，经肌肉、静脉或鼻内途径给药。两者经鼻给药制剂使用便捷，可快速有效镇痛，并且明显降低精神性不良反应的发生率，适合用于战场。
4.2
战现场到战地医疗机构转运过程中的疼痛管理
伤病员转运过程中的疼痛管理是战现场镇痛药物治疗的延续，需根据伤病员转运过程中疼痛程度、生命体征变化和使用药物的特征，在重复评估的基础上继续实施镇痛治疗。可酌情增量或减量，一般不推荐改换药物，以免发生药物之间的不良相互作用。如果出现呼吸、循环抑制，再出血或出血加重等危及生命的情况，需立即采取相应急救措施。在转运过程中，有条件时应给予间断血压、脉搏血氧饱和度等监测;对伤情需要建立静脉通路的伤病员应及时完成，并根据伤情和疼痛程度通过静脉给予NSAID类或阿片类药物、氯胺酮等。
4.3
战地医疗机构的疼痛管理
战地医疗机构是实施紧急救治或早期损伤控制外科手术的诊疗场所。伤病员送达后，应优先处理失血性休克、呼吸窘迫等危及生命的紧急情况，通过有效的损伤控制复苏稳定伤情，同时根据疼痛评分、伤情、手术需求等选择合适的镇痛与麻醉方案。相关手术结束后，根据伤病员意识、呼吸、循环、疼痛程度等再次评估的结果，调整或选择合适的技术方案，包括药物种类、剂量和给药途径等。
4.3.1 对乙酰氨基酚和NSAID类药物 主要用于轻、中度疼痛。除继续选用美洛昔康、对乙酰氨基酚外，还推荐选用:(1)口服用药:布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布和氯诺昔康;(2)注射用药:双氯芬酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸等。以上药物用法和用量见表1、2[6]。
表1 常用对乙酰氨基酚和NSAID类药物口服制剂的用法和用量
表2 常用对乙酰氨基酚和NSAID类药物注射制剂的用法和用量
4.3.2 阿片类药物 主要用于中、重度战创伤疼痛治疗。
4.3.2.1 给药途径 包括口服、经口腔黏膜给药(含服)、经皮贴剂、肌肉或静脉注射等，建议采用多种药物、多种途径联合用药。多模式镇痛技术可以减少阿片类药物的用量及不良反应的发生率。(1)经皮给药，如芬太尼和丁丙诺啡。芬太尼贴片，每72h更换1次，药物释放速率为12~75μg/h;丁丙诺啡贴片，每7d更换1次，药物释放速率为5~20μg/h。(2)注射用药，是战时伤病员送达医疗机构之后最常用的疼痛治疗给药途径。可采用PCA方式给药，包括静脉、硬膜外、局部连续给药等途径。
静脉PCA使用的具体用法见表3[6]，但如与其他药物联合用药，表中阿片类药物应酌情减量25%~50%。
4.3.2.2 药物时效 (1)短效阿片类药物，常用口服药为可待因、双氢可待因和羟考酮等，药物持续作用时间为4~6h。另外，口腔黏膜吸收的芬太尼作为速效和超短效镇痛药，曾用于治疗严重爆发痛，舒芬太尼目前尚无口服制剂。常用的静脉注射用药为吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。除吗啡为低脂溶性药物起效较慢外，其余药物均在注射后1~15min起效。具体注射用阿片类药物的使用方法详见表3。(2)长效阿片类药物，严格意义上的长效阿片类药物目前仅为美沙酮和他喷他多，作用时间可达8h以上，对伤情稳定、停留或后送时间长，需要持续镇痛的伤病员尤为适用。美沙酮、他喷他多还可用于控制神经痛理性疼痛。美沙酮可能引起QT间期延长和扭转型室性心动过速，在使用时需注意[7-8]。
表3 注射用阿片类药物的使用方法
4.3.3 氯胺酮与其他药物及应用 (1)氯胺酮和S-氯胺酮:用法用量如前所述;(2)α2肾上腺素能受体激动药:如可乐定硬膜外给药，或小剂量右美托咪定静脉给药[推荐剂量:0.2~0.5μg/(kg·h)];(3)口服加巴喷丁、普瑞巴林等药物，均可减轻疼痛和减少阿片类药物的用量。
4.3.4 区域神经阻滞 在创伤部位周围或所支配的神经处注射局部麻醉药，可产生维持一定时间并且效果确切的镇痛作用，适用于局限在四肢以及头颈躯干部一定神经支配区的创伤镇痛，具体的适用范围见表4。
表4 不同神经阻滞的适应证
推荐使用便携式超声或神经刺激定位仪，以提高外周神经阻滞成功率、降低并发症的发生率。神经阻滞常用的局部麻醉药是1%利多卡因或0.20%~0.50%罗哌卡因。
4.4
战医院转运的疼痛管理
伤病员在战地医疗机构接受损伤控制手术后需进一步后送救治的，或伤情较重战地医疗机构无法处医院的，在转运过程中，伤病员的镇痛管理原则上参照战地医疗机构的处理，由静脉给药逐步过渡到口服给药，由阿片类药物为主逐渐过渡到NSAID类药物为主。
对于伤情不稳定的伤病员，特别是术后医院治疗的伤病员，在维持生命体征平稳的同时，及时调整镇痛方案。神经阻滞的连续镇痛可继续进行，但需注意给药导管的保护固定，防止污染或脱落。转送前和转送途中，应对接受硬膜外PCA的伤病员进行阻滞平面的评估，防止出现蛛网膜下腔给药等意外情况。静脉PCA配方中应减少阿片类药物的用量，必要时可关闭背景剂量，改为完全自控，并注意密切监测伤病员生命体征。
4.5
医院战创伤疼痛的管理伤病员在医院所接受的疼痛治疗与平时急性疼痛
治疗方案相同。药物不仅包括短效和长效阿片类药物，还包括NSAID类药物、抗抑郁药和各种神经调节剂。对于需大量使用阿片类药物的伤病员，必须制定明确的计划，既要尽量做到镇痛适当，又要避免因阿片类药物的长期或超量使用而产生耐受和成瘾。除了药物治疗的方法，战创伤康复期的镇痛还可以采用一些补充治疗的方法，如射频神经消融术、针刺疗法、半导体激光照射以及电磁镇痛等[8-9]。另外，还要防止出现神经病理性疼痛以及PTSD、抑郁、焦虑和睡眠问题。
5
战创伤疼痛管理的特殊问题
5.1
阿片类药物引起的呼吸抑制以及恶心、呕吐
阿片类药物是缓解中、重度战创伤疼痛的主要用药，但阿片类药物可引起呼吸抑制、恶心和呕吐等不良反应，严重时可危及生命[10]。因此，使用过程中应密切监测生命体征，一旦发生呼吸抑制等紧急情况，应立即辅助通气，必要时应用纳洛酮等拮抗药物。纳洛酮的给药剂量应依据患者反应来确定，首次纠正呼吸抑制时，应每隔2~3min，静脉注射0.1~0.2mg，直至达到相应逆转效果。针对阿片类药物的恶心、呕吐反应，可以考虑预防性给予止吐药物，通常可选择5-HT3受体类拮抗药(昂丹司琼、帕洛诺司琼)、抗胆碱能药物(东莨菪碱)、糖皮质激素(地塞米松)及氟哌利多等。
5.2
PTSD
PTSD是个体自身遭受战创伤或者经历战争、暴力犯罪、严重交通意外、自然灾害等的暴露引发的精神障碍，常合并或表现为焦虑、抑郁、药物滥用，或自杀倾向等。重度创伤后疼痛是发生PTSD的重要危险因素之一。早期及时有效地缓解疼痛，采取物理、心理、药物(如合并抗抑郁药、抗惊厥药、氯胺酮等)等综合治疗可能降低PTSD发生率和严重程度[11]。PTSD病理生理学的研究最初集中于应激反应的心理生理学和神经生物学，以及恐惧记忆的获得和消除。以创伤为中心的心理干预是PTSD的一线治疗手段。目前尚缺乏特异、有针对性的治疗药物，主要采用心理治疗用药，包括抗抑郁、抗焦虑和抗精神病药物[12]。
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结语
战创伤疼痛管理是创伤救治体系中的重要组成部分，特别在战现场、转运及早期治疗阶段，必须因地、因伤、因战斗态势，实施及时、安全且有效的镇痛。战创伤镇痛药物和器材的研发需进一步加强，现场救护人员安全镇痛治疗理念和技能的培训需进一步提高。期待本共识对提高战创伤镇痛管理水平有所帮助。
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qq.导读
你情我愿是最好的状态。
来源：医脉通
作者：刘严
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。案件回顾
患者高某，男，87岁，年2月2日13时32分，因“呕血、便血半天”，患者家属致电，当地社区中心（医方1）派救护车前往。14时12分，医方1将患者送达当医院（医方2）。15时30分，医方2将患者由急诊收入重症医学科，医方予以扩容、止血等处置，但患者病情未能得到有效控制。2月3日14时18分医院（医方3），但在转运途中发生呼吸、心跳骤停，医方3收入院后予以抢救处理，最终因救治无效，于2月4日00时12分宣布临床死亡。死亡诊断为“消化道大出血、失血性休克、心肺复苏后多脏器功能衰竭、肾功能损伤、心肌损伤、低蛋白血症、乳酸酸中*、2型糖尿病、肾结石、阑尾炎术后”。
患方指出，医方1派遣急救车进行院前急救，当时患者神志清楚、无头晕，血压、心率、呼吸等均正常。急救医生不顾家属强烈反对，径直将患者送往医方2救治并被收住入院。入院后医方2初步诊断，中医诊断为：呕吐病、脾胃虚寒证，西医诊断为：上消化道出血、休克。入院后医生未给予患者积极治疗，导致患者病情迅速加重、急转直下，家属于年2月3日14时18分将患者转院至医方3行急诊抢救。后因抢救无效，患者死亡。3家医院在对患者的诊疗过程中存在严重过错，直接导致患者去世的严重后果，给患方带来巨大损失和精神创伤，遂诉至法院。要求判决医方1承担20%的赔偿责任（8.3万余元），医方2承担70%的责任（29万余元），3家医院赔偿精神损害抚慰金10万元，并承担本案鉴定费、诉讼费。
诉讼中，法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，后该鉴定中心出具鉴定意见。鉴定意见书中载明：
一、医方1在患者急救过程中未给予降压、止血等处置，存在过失，但由于医方诊治时间仅为14分钟，并未对患者造成不可逆的损伤，与患者的最终死亡之间无明确因果关系。另医方1在患者的急救转运过程中未依照患者家医院，侵犯了患方知情同意权。
二、患者高龄，患有消化道大出血，自身疾病严重，治疗难度大，是其死亡的主要原因。医方2在其诊疗过程中未尽早行内镜检查，及早明确诊断并对症治疗；在夜间病情危重时未予足够的重视，导致患者病症未能有效缓解；在转院时对患者的转院风险评估不充分，医方的诊疗行为存在过失，与患者最终因失血性休克死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。
三、患者因“呕血、黑便1天，心跳骤停3分钟”就诊于医方3，患者面色紫绀，意识丧失，言语不能，查体不合作，心率、血压、呼吸、血氧饱和度均为0，医方即刻收入抢救室进行心肺复苏，并给予气管插管、机械通气、中心静脉置管、血管活性药物等处置，医方的上述诊疗行为符合规范。患者入院后虽曾一度出现呼吸、心跳的恢复，但由于患者来院时已经呼吸、心跳骤停，心电图表现为严重的缺血性改变，出现了不可逆的多器官功能损伤及严重的酸中*、电解质紊乱，抢救治疗非常困难。医方在整个抢救过程中，其诊疗行为符合诊疗常规，尽到了必要的谨慎注意义务，患者的最终死亡系其自身疾病发展所致，与医方的诊疗行为无明确因果关系。
最终法院依据鉴定结果判定医方2承担30%的赔偿责任，赔偿患方医疗费用元、死亡赔偿金元、住院伙食补助费30元，丧葬费.6元，精神损害抚慰金元；医方2承担鉴定费元，以及部分案件受理费.8元。
院前急救医生意见与患方意见，如何权衡？
在呼叫后，患者被送入医方2，而患者家属是想让医院，医院为一医院，虽然级别比医方2稍低，但从综合实力来讲远远高于医方2。并且，医院与医方2在同一条路上，路程仅远3公里。
出过的医生都知道，医院要“就近，就急，就能力”，同时可兼顾患者及家属的意愿。年，北京颁布实施《北京市院前医疗急救服务条例》，第二十二条规定：院前医疗急救机构应当根据患者情况，遵循就近、就急、满足专业需要、兼顾患者及其家属意愿的原则，将患者及时转运至具有相应急诊抢救能力的院内医疗急救机构。
患者有下列情形之一的，一律由院前医疗急救机构决定送往相应的院内医疗急救机构进行救治：(一)病情危急、有生命危险的；(二)疑似突发传染病、严重精神障碍的；(三)其他法律、行*法规有特别规定的。院前医疗急救机构和急救人员不得为谋取本单位利益或者个人利益，违反患者转运原则。患者转运的具体办法由市卫生计生行*部门制定。
对于“就近、就急、就能力”，官方解读意见为：
1.就近，一般指医院距离直径为5公里及行程为7公里左右。2.就急，指危重病人快速转送，并要求转送到医院。3.就能力，将病人转送到有救医院。4.满足病人的要求：如有病人及家属医院、医院就诊时，在患者病情允许的情况下，可不受地域限制转送。5.遇危重病人，出诊医生须向调度医院。
对于院前医院的问题，曾出现过很多纠纷。曾出现过一案例，急救医生接诊患者准确判断为急性心梗，将患者送入距离较远，但是具有心梗急诊PCI医院。患者通过胸痛绿色通道被成功救治，结果患者家属认为急救车舍近求远，不但拒绝支付急救车费，还投诉急救医生。
曾被新闻媒体曝光的，年发生在北京市石景山区玉泉西街附近的一起交通事故，受害者马某在住院治疗46天后医治无效死亡。患者家属以运送马某就医的救护车绕路为由，将北京急救中心告上了法庭。此事故就发生医院西门外，患者严重颅脑损伤，医院有着强悍的神经中心。之后，急救车至医院，都是综医院，最后行驶6.1公里，将医院。最终，经过法院审理，认为6.1公里的距离不违反就近原则，医院医院，但也具备治疗颅脑外伤的能力和资质。急救中心按照规范要求对伤者进行了急救处理，医院诊疗，并请前期处理，送至交接过程均有完整的记录，整个急救过程规范，并无证据显示存在不合理之处。最终，法院驳回了患方的诉讼请求。
由于院前急救的特殊性、复杂性，在法院审理案件的时候还是会尽量尊重院前急救医师当时在现场的专业判断。并且，院前急救时间相对都较短，采用有效的救治措施是有难度的。从这个角度来分析，在衡量责任的时候，院前急救医生的责任相对要轻一些。
收治患者之前衡量一下自己的能力
在大城市，医院多，医疗水平相对较高，患方的预期和要求也更高，更容易出现纠纷。所以，在接受危重症患者时需要考虑一下，评估一下自身的能力。否则收入病房，病情加重却不能给予积极的处理，被迫转院，患者家属难免有想法，纠纷很难避免。
对于上消化道大出血，输血、补液、抑酸、生长抑素都是必备药品，指南上对于止血药倒是没有特别的推荐，对于有凝血障碍的患者可给予氨甲环酸、新鲜血浆、维生素K、止血芳酸、云南白药等。在紧急处置后进行二次评估，考虑采用急诊内镜检查和治疗、介入治疗、外科手术治疗。对于活动性出血的患者，特别是危险性急性上消化道出血的患者，第一个24小时的救治是非常重要的。急诊胃镜的建议是在出血24小时内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者，应在12小时内进行急诊内镜检查。急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20％的患者出血不能控制，此时应及时请外科进行手术干预。
因此，当面对一个消化道大出血的患者时，特别是危重患者时，积极按照诊疗常规、指南的规定开展救治，特别重要。
对于危重症患者，医院的能力有多强，存在的问题是什么，应该及时与患者家属沟通。如果患者家属医院的不信任，积极救治的同时协助患方转院可能是明智之举。在生命体征不平稳的情况下，远途转运风险太大，此时应向患方交代风险，取得知情同意。
此案中，一个年近九旬的患者发生消化道大出血，风险极高、预后不佳。即使经过积极的救治，也可能挽回不了生命，对于这一点，家属心里应该是有准备的。纠纷的产生可能就是没有按照家属医院，医院患者病情很快恶化，家属心理上还是不舒服。
老刘总是说“勉强没有幸福”，在救治患者的时候也是如此，你情我愿是最好的状态。技术水平、救治能力重要吗？非常重要。接诊态度、沟通交流重要吗？也非常重要。该说的话要说，该交代的要交代，让患方情愿接受诊疗方案，情愿接受治疗结果。一个技术顶尖的医生可能总是官司缠身，而一个平庸的医生可能总是被患者歌功颂德，这种现象不奇怪，关键是如何去做。
本期案件来自于北京法院审判信息网