患者男，61岁，因“间断胸闷7年”入院，入院诊断：冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠状动脉（冠脉）支架置入术后。否认药物或食物过敏史。常规术前碘过敏试验阴性，对比剂采用碘克沙醇。术前血压/80mmHg。
冠脉造影示：前降支（LAD）近段90%狭窄；右冠脉（RCA）中段原支架通畅、远段70%狭窄。导丝保护D2，于LAD置入NOYA支架1枚，出现LAD慢血流和D2闭塞，且患者血压降至50/30mmHg，诉胸闷、憋气。患者持续咳嗽，给予多巴胺静推及硝酸甘油冠脉内注入，LAD血流恢复。但血压难以维持，给予肾上腺素1mg静推，血压升至/50mmHg。
考虑患者为对比剂过敏性休克，更换管道及对比剂，给予甲基强的松龙mg静推×3次，肾上腺素2mg静推+15μg/min泵入，多巴胺~0μg/min泵入，10min后血压稳定。
抢救期间开通D2，恢复TIMI血流1级，但出现支架内血栓和D1闭塞。患者症状再次加重，并出现胸痛，给予吗啡止痛，反复扩张LAD支架后血栓减轻。经多次尝试导丝进入D1，血流恢复TIMI血流2级，但再次出现支架内血栓。
补充肝素10mg，测活化凝血时间（ACT）s，于D1置入NOYA支架1枚并对吻，LAD支架内仍有血栓。于LAD原支架处置入Firebird2支架1枚覆盖血栓，并给予替罗非班泵入。
此时，患者病情已稳定，血管内超声（IVUS）示：LAD和D1支架均贴壁良好，未见支架内血栓。30min后造影示：D1和D2血流≥TIMI血流2级、无支架内血栓，RCA通畅无血栓，结束手术。
术后替罗非班续泵入24h后停用，多巴胺和肾上腺素在血压稳定后逐渐减量至停用，后好转出院。
评论
本例患者罕见之处在于慢血流、分支闭塞、支架内血栓及对比剂过敏性休克同时发生，且抢救成功，实属罕见。
本例患者低血压休克之所以考虑为对比剂过敏性休克所致，是由于患者虽有慢血流，但在很快恢复血流后血压并未稳定。不考虑分支闭塞所致，是因为最初闭塞的D2很小，不致引起如此严重的低血压休克。
另外，在给予肾上腺素及甲基强的松龙后血压才得以稳定，因此考虑患者低血压休克的根本原因为对比剂过敏。但慢血流和分支闭塞可能在其中起到了推波助澜的作用，而其后发生的支架内血栓则是在休克和慢血流基础上的继发改变。
碘克沙醇等非离子型类对比剂的过敏机制尚不明确，可能与抗原抗体反应、补体、激肽系统激活有关，释放的炎症因子引起血管扩张和通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸性粒细胞浸润，严重时有效循环血量急剧下降，导致过敏性休克。
在过敏性损害过程中，肥大细胞活化释放的炎症介质可引起冠脉痉挛，直接导致心绞痛和心肌梗死，为过敏性心绞痛综合征，即Kounis综合征。
因此，在冠脉介入术中发生的过敏性休克，后果多很严重。术前碘对比剂过敏试验的可靠性很低，欧美等国家已不再要求对非离子型碘对比剂做过敏试验。因此，术前识别对比剂过敏高危患者，对防止严重碘对比剂过敏反应的发生尤其重要。
来源：李向东，杨跃进，高立建，等.经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉并发慢血流、分支闭塞、支架内血栓和过敏性休克.中国循环杂志,,31:1.
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