翻译：王玉康编辑：刁孟元
皮质类固醇
在脓*性休克中使用皮质类固醇主要有两个原因：免疫调节和维持血管收缩的张力。皮质类固醇可能下调促炎细胞因子，包括IL-6和TNF-?，抑制天然免疫系统的激活，并有维持血管舒缩性张力的作用。在20世纪70年代和80年代对高剂量类固醇的试验表明，作为脓*症辅助治疗的有效性很小，并可能有危害（主要是继发性感染）。但在过去的二十年里，重新激发了人们对低剂量皮质类固醇的兴趣。下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，加上皮质醇降解酶的失活，导致与应激反应和危重疾病相关的正常高皮质醇血症。据推测，在一些患者中，这种皮质醇反应可能不足以满足危重疾病的需求，补充外源性皮质类固醇可能改善预后。
年，现代第一个关于脓*症皮质类固醇的大型随机试验由Annane等人发表。这个一个随机、双盲、多中心、安慰剂对照试验，纳入的脓*性休克患者每6小时接受氢化可的松50毫克和氟氢可的松50ug，或匹配的安慰剂。为了确定那些可能会对干预治疗有效的肾上腺皮质功能相对不全患者，我们按他们对促肾上腺皮质激素（Synacthen）刺激试验的反应进行分层。结果发现，对Synacthen刺激无反应的患者在接受干预后的28天生存期分布有所改善，休克缓解也更快，但28天死亡率对比没有差异。该研究设计合理，风险偏倚低，但是使用生存分布作为结局分析可能并不合理，因为将少数患者的生存期延长数天可能确实会产生统计学差异，但这不一定具有临床意义。Sprung等的CORTICUS试验采用了类似的分层方法，但是，该试验未显示激素反应型和非反应型患者之间存在异质性，也未能证实类固醇激素存在死亡率获益。因此，有人对Synacthen反应性进行分层的可靠性问题提出质疑，但是，无论如何，分层试验激发了更多的深入研究。在过去的十年中，诸多大型随机试验为皮质类固醇在脓*性休克中的应用证据基础做出了重大贡献，详细数据见表2。其中最有名的是年Venkatesh等针对糖皮质激素辅助治疗脓*性休克的ADRENAL研究和Annane等发表的有关活化蛋白C和皮质类固醇对脓*性休克作用的APROCCHSS研究。
Annane等发表的APROCCHSS研究是一项多中心双因素分析随机双盲对照试验，旨在研究重组活化蛋白C和皮质类固醇（氢化可的松加和氟氢可的松）在治疗脓*性休克中的作用。该试验被叫停过两次，一次是在年10月至年5月之间活化蛋白C被迫退市，另一次是年7月至年10月之间数据安全监察委员会要求检查该试验药物的质量和严重不良事件分布。作者发现，与安慰剂相比，皮质类固醇可降低脓*性休克患者的90天死亡率。皮质类固醇组的无升压药时间和无器官衰竭时间均显著高于安慰剂组。
Venkatesh等进行的ADRENAL研究是另一项多中心随机双盲安慰剂对照试验，他们选取5个国家69个ICU中的名脓*性休克患者随机分配至持续静脉输注氢化可的松或安慰剂组。与APROCCHSS研究不同，与安慰剂组相比，ADRENAL研究未观察到氢化可的松组患者的90天死亡率明显降低，但氢化可的松组患者的机械通气时间和ICU滞留时间中位数（IQR）更短，需要输血的发生率更低。
上述两个试验对脓*性休克模型的复制是类似的，但其结果的矛盾引发了极大