截至年10月24日，全球COVID-19确诊病例数已达到万，累计死亡病例数已超过万，目前我们对COVID-19的诊治思路已经比较清晰了，然而COVID-19继发细菌和真菌感染的诊治问题仍有待讨论。
10月24日，在年第二十一次全国呼吸病学学术会议上，来自南京大医院的施毅教授向我们介绍了有关COVID-19继发细菌和真菌感染的诊治思路。
病*性肺炎在冬季非常普遍，常见的冬季呼吸道病*性肺炎病原菌有甲型/乙型流感病*、鼻病*、呼吸道合胞病*等，不常见的有SARS、MERS病*等，病*性肺炎合并感染可能是原发感染或继发感染，表现形式可能是混合性感染或共感染。
COVID-19继发细菌真菌感染的现状1.早期对继发感染的认识主要来自于一些小样本的病例总结
武汉同医院团队发现，疫情早期危重病人的病死率超过60%，但是其中只有14%的患者继发院内细菌或真菌感染，需用到抗感染治疗。医院99例患者报道，71%采用了抗细菌治疗，15%采用了抗真菌治疗。COVID-19重型及危重型病例使用抗菌药物的概率更大。
没有评估细菌感染的指征就开始经验性使用抗菌药物，一开始就用到像美罗培南+利奈唑胺这样的顶级抗菌药物，同时覆盖耐药的阴性菌、阳性菌，甚至真菌，这样做的原因主要是为了追求保险、成功率、零死亡率。但是抗菌药物在新冠感染中这样应用的合理性仍然值得探讨。
2.后期对继发感染逐渐增加认识
国外meta分析发现只有10%的新冠肺炎患者继发细菌感染，ICU患者中31%的患者继发细菌感染。因此，抗菌药物的不合理应用导致广覆盖，随意覆盖病原菌，甚至真菌，诱导XDR甚至PDR耐药菌出现，增加了抗菌药物的选择压力，其中感控措施是否落地值得思考。
施毅教授团队研究发现江苏省COVID-19患者病原学诊断为继发细菌感染的发生率为7.7%（45/），临床诊断为继发细菌感染的发生率为25.0%（/），病原学结果阳性率最高的是肺炎支原体（4.1%），基于病原学培养结果显示较常见的病原体是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，可以肯定的是继发感染加重了COVID-19疾病的严重程度，但抗菌药物的使用率为60.4%（/）明显高于继发感染的临床诊断率，说明临床实践中确实存在抗菌药物不合理使用的状况，包括无适应证使用和过度使用抗菌药物。后期的meta分析发现继发细菌感染率为8%，但72%的患者应用了抗菌药物，不合理应用抗菌药物可能会加重炎症风暴，以及脓*症休克。
3.如何正确把握抗菌药物在COVID-19患者中的使用？
施毅教授强调要做好感控，COVID-19继发细菌感染发病率确实不高，要科学探索、总结经验。
COVID-19继发细菌真菌感染的诊断文献报道我国免疫功能正常的成人CAP患者检测到病*感染的比例为15%-34.9%，常见的有流感病*、鼻病*、腺病*等，重症流感的并发症中最常见的是肺炎，包括细菌感染和真菌感染，这也是重症流感患者重要的死因之一，COVID-19与流感病*相似。
COVID-19的诊断标准需要结合流行病学史和临床表现综合分析。早期新冠肺炎患者出现细菌性共感染的发生率低，无真菌性共感染的充分依据。因此，继发感染的诊断必须结合患者的发病时间、影像学特征、PCT检测结果来辅助临床决策。
COVID-19继发细菌真菌感染的国际共识1.治疗原则：
COVID-19患者合并细菌感染的比例较低，继发感染治疗的基本原则是在病*感染的早期没有细菌感染的指征时不推荐应用抗菌药物，只有在出现细菌感染征象的轻中症或重症患者（往往病程超过5-7天，多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住ICU需要有创机械通气的患者），需注意继发细菌或真菌感染。
若条件许可，应积极进行临床微生物监测。反复留取痰液和尿液培养，高热患者及时行血培养；所有内置血管导管的疑似脓*症患者，均应同时送检外周静脉血和导管血培养，采集外周血进行病原学分子诊断检查。脓*症患者应尽早启动经验性抗感染治疗。如90天内有抗菌药物使用史、住院时间超过72小时、既往存在结构性肺病，抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。
2.经验性抗菌药物的选择：
（1）对于脓*症休克患者经验性治疗可联合使用抗菌药物，覆盖最常见的肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌；
（2）住院后继发感染患者可选用β内酰胺酶抑制剂复方制剂，若效果不佳或患者为重症感染性休克，可改为碳青霉烯类药物；
（3）如考虑合并肠球菌和葡萄球菌感染，可加用糖肽类药物（如万古霉素），如为血流感染则选用达托霉素，肺部感染为主可选用利奈唑胺；
（4）是否增加抗真菌治疗，需要视病情而定，可参照流感病*感染；在重症流感后期继发细菌感染抗菌治疗无效时，且存在真菌感染证据，可行经验性治疗，如果是肺部感染则以曲霉为主，血流感染则以念珠菌为主；
（5）念珠菌血流感染可应用棘白菌素类药物；曲霉肺部感染可应用伏立康唑。
经验性治疗应建立在临床充分评估病情的基础上进行，结合实验室检测结果理性地分析，严格管控和合理应用抗菌药物。在治疗过程中，应每日评估病情变化和微生物学检测结果，及时降阶梯或调整抗菌药物，在保证充分治疗的同时避免过度治疗。
3.总结
施教授总结到，轻型及普通型患者不建议使用抗菌药物，重型及危重型患者如存在合并或继发细菌、真菌感染时可使用抗菌药物，治疗前应完善呼吸道病原学检测，经验性治疗应参考当地肺炎流行病学及细菌和真菌耐药监测数据。
根据WHO发布的第二版COVID-19临床管理指南，严重急性呼吸道感染（SARI）应给予经验性抗菌药物治疗以覆盖所有可能的病原菌，脓*症应在建立诊断后1小时内尽快给予经验性治疗，如果在流感季节存在重症流感风险时，应考虑经验性应用神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。经验性治疗应根据微生物学检测和临床评估结果进行降阶梯治疗。
新冠肺炎继发感染诊治的展望WHO与各国有关新冠肺炎继发细菌真菌感染的诊治方案不断修订，日趋完善，积极探索和建立在不同背景下继发细菌真菌感染的个体化治疗方案，抗菌药物选择应根据感染指征、类型、严重程度、可能致病菌、耐药性等评估。及时评估治疗反应，根据微生物学检查结果，及时降阶梯治疗或调整治疗方案。
本文由苏化根据施毅教授会上发言整理，感谢施毅教授的授权并审阅修改。
鸣谢：南京大医院施毅教授整理：苏化策划：飞腾投稿：xiangfeitengdxy.cn题图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇