北京湿疹的最好医院 http://health.zgny.com.cn/b/b8/m/在今年，美国北卡罗莱纳州WakeForestSchoolofMedicine在北美临床医学杂志发表了关于脓*症和脓*症休克的综述，让我们接着上一期继续学习吧。脓*症和脓*症休克时期的早期靶向治疗管理年，一项具有里程碑意义的试验发表，证明了早期目标导向治疗(EGDT)使脓*症患者的死亡率受益，该疗法使用了液体复苏、输血、血管升压药物和强心药物，以达到特定的血流动力学目标，如MAP、中心静脉压和混合静脉氧饱和度。这项试验开创了脓*症治疗时代，在大多数脓*症患者中常规放置肺动脉导管来监测这些参数。最近的试验都未能复制EGDT的结果，这种目标性复苏的实践也逐步摒弃。然而，许多液体复苏的原则和血流动力学目标仍然存在，并反映在幸存的脓*症运动指南中。筛查和诊断如果基于筛选标准(qSOFA或SIRS)和临床表现对脓*症的担忧加剧，在等待进一步诊断研究时，不应推迟最初的治疗。并应及时进行血培养，如怀疑有尿路感染应收集尿培养。影像学检查通常包括胸部X光检查以排除正在发展的肺炎，并进一步影像学检查，如怀疑腹腔内病变(如憩室炎、脓肿)应进行腹部CT检查。降钙素原的水平可以在早期测定，不是作为诊断标准，但可作为指导后续抗生素治疗或者停止抗生素。抗生素和感染源控制观察性研究表明，早期开始抗生素治疗可能与更好的结果相关，这一观点已被纳入生存脓*症指南，作为在患者出现脓*症1小时内开始抗生素治疗的目标。但有人担心这些数据并不可靠，该指南将导致抗生素的广泛滥用。当有足够的证据怀疑是脓*症时，应进行培养，并根据患者的合并症和表现进行广谱抗生素治疗，以经验覆盖一系列可能的病原体。在大多数患者中，抗生素应直接用于革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。在腹腔感染的病人，需要进行厌氧覆盖。对于免疫缺陷或免疫抑制的患者，可能需要抗真菌和/或抗病*治疗。抗菌治疗应根据培养结果尽可能缩小范围。连续的降钙素原测量已被证明可以成功地指导停止抗生素治疗以减少累积暴露。如果可能，应查明感染源。应密切检查病人局部来源的感染，如感染的压疮或中心静脉导管部位。处理方法可包括取出侵入性装置(如透析导管、受感染的骨科器械或起搏器)或手术清除腹腔内脓肿。液体复苏观察性研究表明，减少脓*症低血压持续时间与降低脓*症休克的死亡率有关。液体复苏的前提是增加心排血量和MAP，以对抗病理性血管舒张。SSC建议初始输液为30mL/kg。对于大多数患者来说，这个量可能是足够的。然而，有人担心这个量对许多患者来说可能过大。观察性研究表明，过度的液体复苏与死亡率增加相关，这可能是由于过多液体导致肺水肿延长机械通气时间和加重肾损伤所致。为了避免过度复苏，已经有几种方法被用来预测容量反应性，定义为通过增加液体增加病人的心输出量。床旁超声心动图和超声检查已成为最可靠的检查工具，“小剂量容量反应性评估”，即-毫升液体快速推注前后评估心排量的增加可作为容量反应性评估可靠的指标。在机械通气患者中，随吸气而变化的下腔静脉直径是容量反应性的准确预测指标,虽然在自发呼吸患者中有相互矛盾的证据。同样的,脉压变化(PPV)动脉线追踪可用于特定条件下机械通气患者的容量反应性评估。对于窦性心律和机械通气中潮气量大于8mL/kg（理想体重）的患者，PPV≥12%可预测容量反应性。目标血压回顾性数据表明，MAP小于85与死亡率增加和肾损伤风险有关。在脓*性休克患者中，唯一一项关于2个血压目标的大型随机对照试验中，比较低的MAP(65-70)和高的MAP(80-85)的效果，未能显示其中一种对另一种的死亡率有利。然而，对同一试验的预先指定的事后分析表明，在那些已有慢性高血压的患者中，并维持在较低的MAP目标，结果显示肾损伤显著增加。另一方面，高MAP组有更多的心律失常，很大程度上是因为该组可能使用了大剂量儿茶酚胺药物所致。因此，谨慎的做法是在脓*性休克患者中维持相对较高的MAP目标，所以受到回顾性观察数据的限制，我们不能推荐一个适合所有患者的特定目标。目前，迫切需要进一步的随机对照试验来解决这个问题。值得注意的是，SSC推荐MAP至少65mmhg的目标来滴定血管加压药物的使用。血管加压药物的选择在脓*性休克中，支持患者在液体复苏期间和之后使用血管升压药物以维持血压。在以前，多巴胺被推荐作为脓*性休克的首选血压药物。然而，将多巴胺与去甲肾上腺素作为初始药物进行比较的随机试验显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺具有更高的快速心律失常发生率和更高的死亡率。因此，SSC建议将去甲肾上腺素作为一线药物。将肾上腺素与去甲肾上腺素作为初始药物进行比较，未发现死亡率差异；然而，肾上腺素与较大的心动过速和乳酸酸中*相关。具体来说，在脓*症合并低血压、心肌病和相关右心功能障碍的患者中，如果心排血量不足以维持组织灌注，则可添加肾上腺素以增强肌力。血管加压素是一种非儿茶酚胺分子，直接作用于V1和V2受体。血管加压素也与去甲肾上腺素进行了比较，总体上没有显示出死亡率的益处；然而，在较轻的脓*性休克亚组患者中显示出略低的死亡率。除了儿茶酚胺和血管加压素途径外，肾素-血管紧张素-醛固酮途径的调节也被研究为可以协同提高血压和降低儿茶酚胺的手段。外源性血管紧张素II已被证明可以提高MAP，减少了脓*性休克患者对高剂量血管加压药物的儿茶酚胺需求，并证明了良好的安全性。考虑到所有现有的数据，去甲肾上腺素仍然是感染性休克初期血压管理的一线药物。然而，大剂量的血管升压药物，特别是儿茶酚胺当量去甲肾上腺素为0.8μg/kg/min或更高时，与50%的30天死亡率和近80%的90天死亡率相关。因此，在这方面，早期使用多模式，以联合儿茶酚胺药物，并辅助其他血管加压药(包括血管加压素和血管紧张素II)是非常必要的。辅助治疗:类固醇、维生素C、硫胺素一些辅助疗法已经被研究可作为对抗机体对脓*症免疫反应的失调。在一些随机试验中对全身类固醇进行了评估;然而，这些试验的结果并没有一致证明死亡率的改善。最近，ADRENAL试验评估了持续输注氢化可的松对脓*性休克患者的影响，与安慰剂相比没有显示出益处。APROCCHSS试验显示，每6小时给予大剂量氢化可的松并每日口服氟化可的松，有一定的死亡率获益。抗坏血酸(维生素C)作为一种能够改善脓*症患者买免疫反应失调的抗氧化剂而受到人们的