本文对年度国际重症医学临床研究的主要成果进行综述及总结，以便同道们参考
01
"拯救脓*症"指南发布
继年脓*症概念更新为3.0版后，年1月17日发布了国际重症医学界最重要的纲领性指南——《拯救脓*症——脓*症与感染性休克治疗国际指南（）》[1]（简称SSC）。SSC共纳入93条推荐意见，其中推荐等级为"最佳实践声明"（BPS）和强推荐的意见达50项（53.8%），说明新指南的总体推荐等级已有明显改善。SSC中的核心内容，如初始复苏、抗微生物治疗、液体管理、血管活性药物、机械通气以及营养支持，基本延续了版指南的主要推荐意见和框架，仅在细节上进行了微调；同时新指南对证据较多的诸多新疗法却较少推荐，如早期活动、他汀类药物、益生菌、体外膜肺氧合（ECMO）、经鼻高流量氧疗（HFNC）等，呈现相对保守的倾向。无论怎样，临床实践千变万化，应避免对指南的僵化执行。
02对脓*症3.0的再评价
脓*症3.0发布后，学者们针对序贯器官衰竭评分（SOFA）和快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）的价值进行了评价。Raith等[2]对18万例重症医学科（ICU）疑似感染患者的回顾性分析显示，SOFA在判断院内病死率方面显著优于qSOFA及全身炎症反应综合征（SIRS）评分。Freund等[3]开展的多国、多中心前瞻性研究显示，qSOFA对急诊室疑似感染患者院内病死率的预测能力显著高于SIRS评分和严重脓*症定义。而针对澳大利亚前瞻性急诊数据库的分析[4]显示，SIRS与急诊室疑似感染患者的器官功能障碍风险及非器官功能障碍患者的死亡风险增加均相关，qSOFA虽在评估器官功能障碍方面的特异度为96%，但敏感度犹显不足（29.7%），限制了其床旁筛查的作用。按照脓*症2.0和脓*症3.0两个概念定义的器官功能障碍患者的病死率虽近似，但有29%符合脓*症3.0定义的器官功能障碍者并不符合脓*症2.0定义；若按照脓*症2.0定义，则患者功能障碍的系统数量更多，病死率更高。作者据此认为，目前摒除SIRS的时机过早，qSOFA敏感性不佳，而SOFA评分需要校正。
03
脓*症的生物标志物诊断
荷兰和英国学者[5]对脓*症患者进行了全血基因组分析，以确定是否存在脓*症分子内表型（endotype），并针对内表型建立生物标志物。研究者先通过一组探索队列确定出4种与28d病死率相关的分子内表型，分别为Mars1～4，其中Mars1内表型患者的预后最差；在随后的2组验证队列中进一步证实，只有Mars1内表型始终与28d病死率相关，而且二磷酸甘油酸变位酶（BPGM）与三磷酸腺苷结合蛋白家族B转运因子2（TAP2）的比值可作为Mars1内表型的标志物。显然，该研究不仅为明确与脓*症有生物关联性的内表型分子提供了佐证，也为病例筛查及个体化治疗提供了思路。Sweeney和Khatri[6]系统检索了美国脓*症基因表达的公共数据库，对"SepsisMetaScore"（含有11个受试基因）、"Fas凋亡抑制分子3（FAIM3）与胎盘特异性蛋白8（PLAC8）比值"和"SeptiCyteLab"（以4种宿主mRNA的相对表达水平组成的分子标签系统）等3个基因诊断包进行评价，结果显示，在鉴别非感染性SIRS与脓*症方面，三者的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.82、0.78和0.72，配对比较未见AUC存在显著差异；在鉴别感染与健康者方面，前两者的AUC分别为0.97、0.94，而SeptiCyteLab的AUC低至0.71。提示受试基因包在鉴别SIRS与感染方面并无显著差异，但鉴别感染与健康者则表现欠佳。略为矛盾的是，Zimmerman等[7]通过小样本前瞻性观察研究评估SeptiCyteLab后发现，该系统能够清晰地鉴别儿童感染与非感染性炎症，值得更大样本量的研究深入探讨。美国一项双盲前瞻性观察研究提示，严重脓*症与感染性休克患者第4日降钙素原（PCT）水平较基线值下降不足80%可作为28d病死率的独立危险因素，其全因病死率将增加2倍[8]。
04
早期目标导向治疗（EGDT）
年3月发表于《新英格兰医学杂志》的一项有关EGDT的荟萃分析[9]显示，EGDT组患者90d病死率与常规治疗组相近〔24.9%比25.4%；校正优势比（OR）＝0.97，95%可信区间（95%CI）＝0.82～1.14，P＝0.68〕；EGDT组监护治疗时间及心血管系统支持治疗时间较常规治疗组显著延长，平均成本更高。在医疗资源有限的非洲赞比亚开展了一项对急诊室内脓*症伴低血压患者的早期复苏策略研究，再次为EGDT的疗效之争提供了"负面"素材，其结果显示，与常规治疗比较，强调缩血管药物、补液和输血的6h复苏方案反而显著增加了脓*症的院内病死率（48.1%比33.0%）[10]。Kalil等[11]为了探讨有关EGDT的各项研究中生存效益不一致的原因，采用随机效应与贝叶斯分层法对纳入的31项观察性研究和6项随机对照试验数据进行了分析，结果显示，其生存效应不一致与EGDT集束化策略执行的依从性及血流动力学改善并无关系；在观察性研究中，EGDT组的生存效益与更快、更适当的抗菌药物治疗有关，但在随机对照研究中则不存在该关联；此外，EGDT可造成病情严重程度高者的病死率增加。与之类似，Seymour等[12]对纽约卫生署脓*症和感染性休克资料进行了回顾性分析，利用多级模型评估后发现，尽快完成3h集束化治疗策略及快速应用抗菌药物可降低风险校正后的病死率，但初始静脉补液的完成时间与之无关。
05
血管活性药物
年，钙增敏剂左西孟旦成为了报道的重点。Landoni等[13]开展了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，结果表明，对心脏外科术后需要血流动力学支持的患者持续48h静脉泵入左西孟旦0.～0.μg·kg-1·min-1不能降低30d病死率，而且对机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间以及低血压和心律失常的发生率也无显著影响。同样在一项多中心、随机、安慰剂对照研究中，Mehta等[14]对左室射血分数（LVEF）≤0.35的接受心脏旁路移植术（CABG）的患者术前预防性应用左西孟旦（初始剂量为0.2μg·kg-1·min-1给药1h，之后再以0.1μg·kg-1·min-1给药23h），结果显示，与安慰剂相比，左西孟旦并没有显著改善短期联合终点，包括30d病死率、30d肾脏替代治疗（RRT）、围手术期心肌梗死（心梗）或应用机械性心脏辅助装置。来自法国的一项多中心研究也显示，对LVEF≤0.40的接受CABG的患者应用左西孟旦0.1μg·kg-1·min-1持续24h并不能显著降低反映术后低心排血量综合征的多项复合终点[15]，作者认为这一研究结果并不支持左西孟旦用于此类患者。
在美国进行的一项多中心研究就血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）治疗对高剂量血管加压素无反应的血管扩张性休克患者的有效性进行了探讨，结果显示，AngⅡ组患者血压达标情况〔平均动脉压（MAP）较基线值增加≥10mmHg（1mmHg＝0.kPa）〕和心脏SOFA评分改善程度显著优于对照组，而两组的严重不良反应以及28d病死率未见差异[16]。
06
感染性休克的新型治疗
日本一项多中心回顾性研究显示，脓*症与感染性休克患者应用小剂量免疫球蛋白G（5g/d、连续3d）不能降低ICU和院内病死率[17]。Marik等[18]进行的一项回顾性前后对照研究显示，早期应用维生素C联合皮质激素及维生素B1的治疗方案能够减少严重脓*症和感染性休克多器官功能障碍的发生，并显著降低病死率。该研究已经引起广泛