近年来，随着基础和临床研究的不断深入，重症医学（criticalcaremedicine）也取得了长足进步。例如，流行病学研究显示，约有10%的重症监护病房（ICU）患者罹患急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其病死率呈逐年下降的趋势。此外，全身性感染（sepsis）也是ICU最常见的临床综合征之一。全球多项研究表明，年以来，全身性感染的年发病率为~例/10万人，病死率显著降低。
作为从事重症医学的临床医生，我们有理由为上述成绩的取得而欢欣鼓舞。一般而言，对于疾病发病机制的全新认识，疾病治疗手段的更新变革，都可能伴随着患者临床预后的改善。那么，导致ARDS和全身性感染病死率下降的主要原因究竟是什么？
1疾病认知仍显不足
毋庸置疑，定义与诊断标准是临床医生对某种疾病和（或）临床综合征认知的综合体现。由于认识到既往ARDS诊断标准的局限性，年发表的柏林定义对此进行了更新，试图改进诊断的准确性。与前一版诊断标准有所不同的是，柏林定义要求在呼气末正压（PEEP）≥5cmH2O（1cmH2O=0.kPa）时评价PaO2/FiO2作为氧合标准。然而，根据治疗措施诊断疾病需要满足两个前提：所有患者接受该项治疗的机会相同；临床医生关于该项治疗适应证及治疗强度的意见相同。显而易见，无论哪种疾病的诊断都无法满足这两个前提。
既往ARDS的影像学判定标准饱受诟病，柏林定义试图通过提供一系列胸片以及专家判读结果作为培训材料，以期提高临床医生对胸片判读的一致性。然而，经过上述培训，临床医生对胸片判读的准确性有所提高（55.3%vs.42.0%），但仍差强人意。近期研究也证明，临床医生对ARDS的诊断一致性很差（kappa=0.50），而胸片判读仍是造成诊断差异的主要原因。
由此可见，尽管ARDS柏林定义在原有诊断标准的基础上进行了修订，但并未从根本上克服原有诊断标准的缺点。西班牙的研究者根据尸检的研究也证实，柏林定义诊断ARDS的敏感度虽然高达89%，但特异度仅为63%。
年，欧洲重症医学会与美国重症医学会发布了新的全身性感染共识定义。为方便普通病房的医务人员及时发现可能发展为全身性感染的高危患者，共识定义提出了快速序贯性器官功能衰竭评分（qSOFA）作为筛查工具。研究表明，对于疑似感染的急诊患者而言，与全身炎症反应综合征（SIRS）或序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）相比，qSOFA能够准确预测住院病死率。
然而，qSOFA对于全身性感染的临床预测价值更为重要。遗憾的是，Meta分析结果显示，qSOFA和SIRS预测全身性感染的敏感度分别为0.47和0.83，提示SIRS更应用于筛查全身性感染的高危患者。
以上事实说明，对于ARDS和全身性感染等临床综合征，我们的认知并未取得实质性进展，无论用于临床诊断抑或筛查的标准均难以令人满意。
2?治疗策略疗效不定
众所周知，小潮气量通气策略能够降低ARDS患者住院病死率。然而，关于ARDS患者的机械通气策略，仍有诸多问题尚未得到解决：最适宜的潮气量范围是多少？如何设定呼气末正压（PEEP）？肺复张、俯卧位通气和高频振荡通气的适应证如何？哪些患者应当保留自主呼吸？何时考虑使用糖皮质激素或体外膜肺氧合（ECMO）？欧美多个学会于年发表的成年ARDS患者机械通气临床实践指南对于现有临床证据进行了总结（表1）。然而，这些推荐意见也仅仅部分回答了上述问题，而且缺乏临床可操作性。
有趣的是，上述指南发布不久，即有一项临床试验结果对指南内容提出了质疑。这项由9个国家个ICU参加的多中心随机对照试验报道，对于中重度ARDS患者，与传统的低PEEP策略相比，根据呼吸系统最佳顺应性进行肺复张并设定PEEP增加了患者28d病死率。
作为全身性感染治疗的关键，早期目标指导治疗（EGDT）改善预后的作用并未得到多中心随机对照临床试验的证实。与此相似，根据资源匮乏地区感染性疾病的特点，适当修订EGDT的部分内容，并据此进行早期复苏治疗，感染性休克患者的28d病死率反而显著增加。医院严重全身性感染和感染性休克患者进行的队列研究显示，全部完成3h集束化治疗措施，尤其是1h内经验性应用抗生素，伴随病死率显著降低。
然而，荷兰的多中心前瞻临床试验表明，与常规治疗（达急诊科后使用抗生素）相比，全身性感染患者在救护车中即接受经验性抗生素治疗，可使抗生素治疗提前约min，但并不降低90d病死率。
这些事实表明，对于ARDS和全身性感染等临床综合征而言，尚难以找到适用于不同场景、病因及疾病严重程度的治疗策略。
3?综合措施至关重要
多年以来，受到循证医学的影响，很多研究者致力于寻找所谓“魔弹”，即能够改善危重病患者临床预后的治疗措施和（或）策略。如果把找到上述“魔弹”理解为重症医学的“进展”，那么，近年来重症医学的“进展”乏善可陈。然而，正是经过了多年的屡战屡败之后，我们是否应当清楚地认识到，这样的“魔弹”其实并不存在！也正是多年的屡战屡败，提醒我们需要反思：我们是否