积极液体治疗的缺点—“积极”可能导致“过度”
重症行者翻译组梁艳译
摘要
ICU的液体治疗管理往往是在初始液体复苏之后，就进行容量限制，因为人们一致认为容量过载与并发症及不良预后存在相关性。
在ICU中，应避免在没有严密监测的情况下进行积极的液体治疗，因为它可能导致过量补液。然而，对于液体复苏终点的确定尚没有较为一致的意见，换句话说，也就是人们尚不知道何时停止积极的补液，并启动限制性液体治疗。
关键词：积极的容量治疗，容量限制，容量复苏，重症医学，重症监护病房
背景
在ICU中，积极的液体治疗是维持危重病患者器官灌注所必需的。然而，人们一致认为，容量超载与并发症和不良的临床预后有关。在本文中，我们评估了与积极的液体治疗的有关风险，它极可能导致容量过载。
正文
积极的液体治疗与EGDT
在脓*症治疗管理中，SSC指南建议采用CVP监测、早期目标导向治疗(EGDT)的液体复苏方案。预防积极的液体治疗引起的微循环衰竭、组织缺氧和器官功能障碍是EGDT的目标之一[1]。然而，最近的三大研究比较了EGDT和通常采用的“常规治疗”之间对脓*症的治疗效果，结果显示，EGDT与常规治疗相比，并没有显著降低死亡率[2-4]。值得注意的是，在没有CVP监测的常规治疗方案中，前6h内给予的液体量比进行了CVP监测的EGDT方案少（mlVSml）[3]。此外，EGDT组近50%的患者获得的CVP值大于制定的目标(8-12mmHg)[3]。与常规治疗相比，EGDT未能显示出有用性的原因之一可能是CVP本身可能并不能充分反映血流动力学变化，给予积极的液体治疗之后，可能导致过量的液体输注[5-7]。
限制性液体治疗的影响
容量超载会给脓*症患者带来不良预后[8]。对成人感染性休克患者进行的研究报告显示，限制性补液方案成功地减少了患者在入ICU的第5天和ICU停留期间的总液体量，并没有不良事件发生，如：缺血事件、急性肾损伤事件或90天死亡率[9]。一篇系统性综述，纳入了例危重病人，将限制性液体治疗策略（在入ICU第三天后试图获得液体零平衡或累积负平衡）与非限制性液体策略（在ICU第三天后不试图获得液体负平衡）进行了比较。该研究显示，在入住ICU1周后，限制性液体治疗策略组较非限制性液体治疗组累积液体平衡少了5.6L，死亡率也出现下降（24.7%VS33.2%）[10]。
此外，一些研究也同样证明了液体零平衡或累积负平衡在某些患者组中的有效性，不包括脓*症患者。
中枢神经系统
一项RCT，纳入了32例蛛网膜下腔出血的患者，其研究结果显示，高动力治疗组有更多的并发症，包括：充血性心力衰竭合并心律失常、肺水肿，以及更高的医疗费用[11]。在一项对蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究中，积极的液体平衡与血管痉挛的几率增加和住院的延长有关[12]。
心血管系统
在一项对例危重病患者的前瞻性队列研究中，与没有房颤的患者相比，出现新发房颤的患者，液体累积净正平衡显著增加。ICU中发生的任何房颤都与死亡率增加和疾病持续时间延长有关[13]。
呼吸系统
一项纳入了例急性肺损伤患者的随机研究报告显示，容量限制策略是有效的。保守策略（容量限制）组在前7天内的累积液体平衡明显低于非限制容量输注策略组。与非限制性容量策略组相比，保守策略组的氧合指数、肺损伤评分、无呼吸机天数和ICU住院时间均得到了改善，而不增加休克等不良事件，也不增加肾替代治疗的需求[14]。
肾脏系统
在例急性肾损伤成人患者中（包括了需要或不需要血透治疗），液体超载患者（其定义为体重比基线增加10%以上）的60天内死亡率显著提高[15]。正如Malbrain的报道一样，液体超载在病理生理上的不良反应可能影响到几乎所有终末器官功能，包括：中枢神经，呼吸，心血管，肝，肾，胃肠，腹壁和内分泌系统等[10]。
容量复苏的效力
另一方面，低血容量状态和继发于血管通透性增加的器官灌注减少需要充分的液体治疗。这是危重病人管理的一个基本要素，特别是在急性期。因此，Hjortrup报告的接受限制性液体方案的患者在随机化前至少输注了30ml/kg的晶体液[9]。静脉输液管理的四个阶段作为一个概念模型已经被讨论过[16]。最近推荐的限制性补液，是经过急性期给予相对积极的液体治疗，进行充分补液后，在稳定期（“稳定阶段”和“降阶梯阶段”）进行限制补液，即日常实践中所谓的“常规治疗”。
启动限制性液体策略的难点
问题仍然是何时开始限制输液。理论上，如果在复苏阶段完成后立即启动容量限制，则可以避免不必要的容量治疗。尚没有金标准的方法来确定复苏阶段何时完成。一项包括了11项研究的Meta分析，报告了保守的液体治疗策略在危重病复苏后阶段中对成人和儿童的有效性和安全性[17]。在该项Meta分析中，只有一项研究定义了容积复苏的终点[18]。为了避免依赖每个重症科医师基于经验的判断，有必要规范和确定液体复苏的终点，并建立监测因限制输液而发生器官灌注减少的早期识别方法。
结论
总之，应控制积极的液体治疗，以避免容量超载相关的并发症。一旦达到稳定阶段，应迅速启动容量限制策略，以降低容量超载的可能性。然而，临床医生该如何决定结束容量复苏，这仍不确定。临床医生何时应该启动输液限制策略，这也仍然存在争议。
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