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姚芳
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上期：干货：液体复苏的若干基本评估法
摘要
中心静脉压（CVP）传统上用作血管内容量的替代指标。因此，CVP测量通常应用于床旁，以指导术后及重症患者的液体管理。追求高CVP水平最近受到挑战。高CVP可能阻碍静脉血流回流到心脏并扰乱微循环血流，这可能导致组织淤血和器官衰竭。即使在没有容量过负荷的情况下，升高的CVP通过使肾脏“后负荷”增加，损害肾脏的血流动力学并促进急性肾损伤（AKI）的发生。维持尽可能低的CVP应该成为预防和治疗AKI的常规方法，特别是与感染性休克、心脏手术，机械通气和腹腔内高压相关时。
引言
急性肾损伤（AKI）是重症患者的一种常见并发症，具有高发病率和高病死率[1,2]。全身和肾脏的灌注情况显著决定了AKI的发展和过程。然而，使AKI风险最小化的最佳血流动力学目标尚未精确定义[3,4]。在重症监护中，低血压和休克是“凶猛的敌人”。复苏主要集中在优化平均动脉压（MAP），以改善肾脏灌注[5]。然而，几乎没有证据表明MAP能正确反映器官灌注。此外，积极的液体复苏可能有助于增加中心静脉压（CVP）。通过接受高CVP水平[6-10]，临床医生忽视了容量治疗与AKI密切相关。
图.各种原因所致的高CVP与AKI的关系
CVP传统上用于床旁评估容量状态和容量反应[11]。然而，CVP测量指导重症患者的容量管理已经被屡次发现是不可靠的[12]。是否进行CVP监测以及如何进行CVP监测以适应特定患者（例如，术后、心脏、脓*症）是争议和辩论的主题[13,14]。监测CVP也不能保证肾功能的保留。最近的一项研究报告，与未受监测的受试者相比，接受CVP监测的患者的AKI发生率更高。CVP每增高1cmH2O，AKI风险指数为1.02（95％CI1.00-1.03，p=0.02）。肺水肿和AKI之间没有关联[13]。直到最近，CVP的先天压力特征及其病理生理影响在很大程度上被低估了。以下是关于CVP在各种疾病中除了作为容量指标，其他价值的全面讨论。
CVP是一个评估容量的压力指标
CVP是从上腔静脉或右心房记录的压力，在没有三尖瓣狭窄的情况下，CVP等同于右心室舒张末期压力。CVP由心脏功能和静脉回流之间的相互作用决定，这两者都依赖于总血容量、血管张力、心输出量（CO）、右心室顺应性、胸腔内和心包压力的变化[15]。随着时间的推移记录和结合CO记录，CVP测量尤其有用。正确测量的CVP可以指导右心室充盈程度[16]。在一定范围内，CVP随血容量的增加而增加。然而，容量过负荷可能会增加CVP和舒张末期压力，而不会增加舒张末容积或每搏输出量。另外，CVP增加通常与右心室顺应性降低有关。此外，CVP是静脉回流的下游压力，接近全身循环中的最小压力[17]。
CVP与肾脏后负荷
CVP必须低于肾静脉压（RVP），以便使足够的肾静脉血流（RBF）回至心脏。因此，高CVP的存在需要更高的RVP以确保这种情况。肾灌注压（RPP）近似于肾动脉压和RVP之间的差。因此，较高的RVP会降低RPP。与心脏生理学类似，这形成了肾脏“后负荷”概念的基础[18]。最近关于肾脏“后负荷”的研究重新引起了对早期研究的兴趣，这些早期研究表明肾功能障碍是由静脉淤血传导到肾静脉引起的。大约一个世纪以前，确实证明了高血容量诱导的RVP增加会导致AKI，这独立于CO或RBF[19]。
CVP对肾脏压力和血流的影响
肾脏灌注取决于肾脏的压力和血流。如果血管内容量增加但不伴随CVP升高过多，则无应力的容积（即：将填充血管床到对血管壁上产生压力的体积）可随着CO增加而增加，并且RBF将上升。然而，当CVP已经很高时，任何额外的容量负荷都可能增加CVP而不会伴随着CO和RBF增加。然后右心室功能可能恶化并演变为急性肺心病[17]。平均系统充盈压（MSFP）和CVP之间的差异是静脉回流的驱动力。随着CVP的增加，静脉回流量将下降[20,21]。由于心脏在Starling曲线的陡峭部分起作用，增加容量使MSFP增加量超过CVP增加量。相比之下，在Starling曲线的平缓部分，对CO没有影响或影响最小，则MSFP的变化接近CVP变化[22,23]。如果容量管理不能获得更高的MSFP，则CVP必须保持低水平以增加静脉回流、心脏前负荷和CO。
在健康犬的肾脏中，大范围的增加静脉压力，肾静脉和组织压力未受影响。然而，当RVP接近或超过肾静脉和组织压力时，RBF下降[24]。重症患者压力自动调节范围甚至更窄[25]。在心肾综合征中，CVP升高导致RPP降低，使RPP低于肾脏自动调节阈值，导致压力依赖性肾灌注[26]。CVP升高可传递到肾静脉，导致心肾综合征，并通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和神经内分泌信号通路形成有害的反馈回路，导致顽固性心力衰竭。更严重的淤血也会增加钠潴留，从而加剧心力衰竭。
CVP不只是容量指标
许多研究报告CVP与血容量之间的关系较弱。CVP本身或CVP演变量的变化随着时间的推移也未能预测液体实验的血流动力学反应或正确估算心脏充盈。因此，有人建议放弃CVP来指导重症患者的液体复苏[11,27]。然而，更全面地了解各种参数和变量（即前负荷、循环系统的量值、呼吸的影响、CVP的生理决定因素以及最佳估计心脏前负荷的追踪点）可以将CVP作为可重复的心脏前负荷指标重新评价[16]。通过观察心脏病和脓*症患者中CVP和AKI之间的关系可以很好地说明这一点。
心衰和心肾综合征
由于压力/容量关系在很大程度上取决于心脏顺应性，因此高CVP表明容量超负荷、心功能障碍或两者兼备[28,29]。传统上，充血性心力衰竭或心肾综合征中发生AKI归因于CO和MAP的减少引起的一系列神经体液事件，导致肾血管阻力增加和肾功能下降[30]。AKI的严重程度与充血的静脉“肾后衰竭”密切相关。Damman等人报道在例接受右心导管检查的患者中，发现CVP升高不仅与肾功能受损有关，而且与全因病死率独立相关[31]。一项对晚期失代偿性心力衰竭患者的研究表明，肾功能恶化的患者入院时和强化药物治疗后CVP较高[32]。CVP保持在8mmHg以下的患者肾功能恶化的概率较低。在包括血压、肺毛细血管楔压、心指数和肾小球滤过率估计值整个系统研究范围内，注意到CVP对AKI风险分层具有明显相关性[32]。Ohuchi等人发现慢性心脏病的患者经过双心室修复手术后，高CVP可预测肾脏肿大和肾内血流动力学异常，这与心力衰竭的严重程度和心血管事件密切相关[33]。在心脏手术患者中经常观察到右心室功能障碍和CVP升高，并可能导致充血性肾功能障碍[34]。对急性右心衰竭患者的研究表明，高CVP通过增加肾后压力使RBF显着降低相关[35,36]。在急性和慢性心力衰竭中，CVP和RBF紧密相关。降低CVP可显着改善肾功能[35]。与没有进行性AKI的患者相比，合并进行性AKI的心血管手术患者具有更明显的舒张期灌注压力下降。大约25％的舒张期灌注压力下降是由于CVP的增加[36]。这强调了AKI进展过程中，肾后压力（肾静脉）与CVP之间的紧密关系。
脓*症及脓*性休克
基于Rivers等人的具有里程碑意义的文章，这篇文章中阐明：在严重脓*症和脓*性休克中[37]，早期目标导向治疗（EGDT）显示病死率显著[37]，拯救脓*症运动指南认可CVP为8-12mmHg（机械通气患者为12-15mmHg）作为关键的复苏目标[38]。然而，在Rivers研究中，在EGDT组（约13.5L）和对照组的72小时后的液体负荷同样高。该研究的主要缺点是缺乏关于AKI发生和发生率的数据。最近，在ProCESS[39,40]，ARISE[41]和ProMISE[42]多中心试验对EGDT进行了评估，这些试验均使用CVP≥8mmHg目标指导液体复苏。这些实验的结果虽然报告了脓*症最低病死率，但质疑是否需要使用EGDT的所有目标或只是常规基本治疗。有限的数据表明，EGDT不会改善AKI发病率和AKI患者的预后[43]。CVP8mmHg可减少微循环和肾血流量，增加AKI风险和死亡风险[44]。在校正了液体平衡和呼气末正压通气后，发现舒张压降低和CVP升高与脓*症患者的AKI高发病率相关[45-48]。
过度液体治疗可能导致间质水肿，可能使AKI恶化或妨碍肾脏功能恢复[49]。这强调了静脉淤血作为脓*性AKI发病机理有关的因素之一的潜在作用。如果CVP目标点未正确确定，脓*性休克以CVP导向的液体复苏可能会损害肾脏。因此，保守的液体管理[44]和允许性低血压（通过提供早期肾脏替代疗法“减轻肾脏负担”，避免新的有害事件，如液体过负荷，以及开始治疗以提高生存率和避免肾功能持续恶化）[50,51]是脓*症AKI的新兴治疗方案。CVP应该在液体复苏过程中发挥“限制”而不是目标作用[52]。Chen等人发现早期目标导向的利尿治疗可以改善脓*症的预后[53]。Wang等人表明：在例脓*性休克患者中，CVP与肾、肝和肺功能、序贯器官衰竭评分、乳酸有关。CVP在7天内保持在8mmHg以下的患者存活率更高[54]。然而，如果使用利尿剂或体外治疗去除过多的液体，AKI患者可能发生血容量不足和肾低灌注[55]。
总之，CVP通过使肾静脉淤血和加重脓*症相关性组织水肿，在AKI的进展中起重要作用。
避免高CVP
健康人的CVP较低[56]。高CVP并不总是意味着液体过负荷，但可能阻碍RBF返回右心房并增加AKI的风险。心室前负荷由跨壁压决定，即心内和胸内压之间的差异。右心室或左心室顺应性改变、肺动脉高压、肺静脉疾病、慢性气道疾病、正压通气、心包填塞、胸腔积液和腹腔内压升高均可增加胸内压或心包压[57]，从而增加CVP，减少静脉回流，并可能伤害肾脏。CVP的任何升高或显着变化可能参与特定疾病发病或恶化及其对治疗的反应（Fig.1）。
腹内高压
腹内高压定义为腹内压超过1.6kPa。当腹腔内压力持续超过2.7kPa与新出现的器官功能障碍或衰竭相关时，诊断为腹腔间室综合征。各种疾病或病症（例如：胰腺炎、胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、腹部巨大肿物、腹部钝性创伤、近期腹部手术等等）以及充足的复苏可能引起腹内高压和腹腔间室综合征[58-61]。脓*症是术后、创伤同时合并腹内高压的患者发生AKI的重要诱因[62]。与腹内高压相关的AKI主要是由于下腔静脉和胸内压的增加导致CVP升高。腹内压升高与少尿、血肌酐升高之间存在密切关系。利尿剂对CVP和肾功能恢复的作用是有限的。但是，降低腹内压可以使CVP降低、排尿增多、血清肌酐水平恢复正常[61]。在猪模型中，腹内压升高增加了肾静脉压、胸内压、肺动脉楔压和肺动脉压，而心指数和尿量减少。血管内容量扩张可显着增加尿量[63]。降低腹内压以使容量扩张可能是降低CVP的最佳选择。
心脏手术
择期或紧急冠状动脉旁路移植术后6小时记录的CVP是死亡和AKI的强有力且独立的预测因子[64]。对于CVP9mmHg的患者，CVP每升高5mmHg，AKI风险校正OR为5.5（95％CI1.93,15.5;p=0.）。对于CVP≥9mmHg患者，CVP每增加5mmHg，AKI风险校正OR为1.3（95％CI1.01,1.65;p=0.）[64]。Guinot等人观察到心脏手术患者肾功能不全与术后早期腔静脉扩张、CVP升高有关，这继发于右心室舒张功能受损引起的右心充盈压增加[65]。
机械通气
机械通气，特别是联合高呼气末正压（PEEP）、俯卧位通气和肺复张时，可引起高CVP[57,66,67]。在健康猪和内*素诱导的肺动脉高压猪模型中，肺复张可以减少它们的肾动脉血流和肾皮质和髓质灌注[66,67]。在血流动力学监测下，通过仔细滴定PEEP，必须在足够的血容量、最低的CVP和最低的胸内压之间寻求平衡[68]。
特殊情况
胸腔积液和心包积液通常与CVP的增加有关。胸膜或心包穿刺引流会降低CVP。CVP升高是伴有肺动脉高压的疾病的一个标志。特殊治疗（例如吸入一氧化氮）可以降低肺内压和CVP，但可能会增加AKI风险[69]。因此，在治疗原发疾病时，必须始终权衡肾血管的内在反应和降低CVP的潜在益处。
“最佳”CVP应个体化并尽可能保持低水平
目前，没有确切定义“尽可能低的CVP”，它应该是确保足够心输出量并保留器官灌注的CVP。很明显，需要一种个体化的方法来确定最佳CVP。在不同的患者群体或相似患者不同的疾病阶段的队列中，这种最佳CVP水平也将是不同的。对多名患者进行的超过,例CVP记录的回顾性分析显示，在前3天内平均CVP的四分位数最高[均数（标准差：17.4(4.1)mmHg），与最低四分位数[7.4（1.9）mmHg]相比，前者的校正死亡风险高33.6％。不良的继发结果（如：机械通气延长或血管加压剂使用、ICU和住院时间延长）也与较高四分位数的平均CVP升高有关。在非幸存者中，CVP10mmHg的持续时间明显更长[70]。保持CVP和液体平衡对于表现出高CVP但没有液体超负荷的患者来说更具挑战性。此外，减少容量并不总是降低CVP的最佳方法。过度使用利尿剂或过度超滤可能引起无保证的液体丢失，导致心脏前负荷、CO和RBF降低。严格和连续监测心输出量、CVP和肾脏灌注是必要的，以避免治疗不足或过度[71,72]。CVP10cmH2O的急性心力衰竭患者相较于CVP15cmH2O的患者，在第一个24小时内更容易发生肾功能恶化[73]。这并不意味着必须在这个人群中定位更高的CVP，也不要过度液体限制或清除而导致的“负”容量。任何降低CVP的决定都应该个体化。在心力衰竭和心肾综合征中，改善肺-右心相互作用以维持CVP升高似乎比减少血管内容量更有效[26,30]。
结论
CVP是固有压力，其不仅受血管内容量（液体管理、限制或清除）影响，而且还由各种疾病过程（腹内高压，肺动脉高血压等等）或治疗（机械通气）来决定。无论容量状态如何，升高的CVP可能通过阻止肾静脉回流并引起肾间质水肿而损害肾脏。应鼓励个体化CVP测量并保持CVP尽可能低，以保持肾功能或避免不必要的肾脏损伤。
参考文献略
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