资料出处：AnnualUpdateinIntensiveCareandEmergencyMedicine
图书主编：J.-L.Vincent
中文整理：姚远，中国人民解放*第医院
急诊医学资讯火凤凰翻译组[FPTG]作品
1引言
对危重病正常的急性生理反应是氧消耗（VO2）和氧输送（DO2）的增加，这是通过提高心输出量以满足增加的代谢需求所实现的。在这种情况下，正常值是不够的。这一概念是血流动力学优化的基础，也被称为早期目标导向治疗（EGDT），即由一系列作用于心血管系统的治疗措施所组成，包括血流动力学监测和明确地提高DO2的干预手段。该方法已经显示能够提高组织氧合，防止术后并发症，降低接受重大手术的高危病人的病死率。这个概念在Rivers及同事发表的临床试验中被扩展运用于感染性休克的病人。然而，三个多中心临床试验显示在危重病人人群中这个治疗措施并没有价值。因此，掌握调节心脏输出的生理，知道一些治疗措施在什么时候，以及怎么样可以导致更好的临床结局是非常重要的。
2心输出量调节
心脏的主要功能是在不增加心内压和使用最低能量消耗的情况下，连续性地将血容量从静脉泵出。心输出量变化范围很大，主要取决于代谢的需求，年龄及体型。
在稳定健康的情况下，从静脉系统到右心房的血量等于心脏射入动脉系统的血量。因此，心输出量和静脉回流量被认为是同义词。为维持该平衡，心脏有Frank-Starling机制：当回心血流增加，被扩张拉伸的心肌纤维（心脏前负荷）提高了它们的收缩力以排空心室。这个前负荷和心脏输出量的关系被称为心功能曲线（图1）。
图1.正常心功能曲线：随着血容量值的增加，右心房压力和心脏输出量的关系。
值得注意的是这个曲线最初用于描述右房压力（RAP）和心输出量的关系，而不是前负荷和心输出量的关系。前负荷被定义为舒张末期心肌的拉伸（肌小节张力），它由心室的舒张特性和舒张末容积所决定的。另外，心肌张力和心肌容积间的关系既不呈线性，也非特异性：随着舒张末容积增加，其顺应性下降，并且一些病理情况下（例如：心肌缺血，心室肥厚）也会改变这种关系。
与之对应的是，在等血容量情况下（血管内容量无变化），RAP和血流之间的关系定义了另一个曲线：静脉回流曲线。在这样的条件下，如果我们降低心脏的泵血能力，血液将会逐渐在静脉系统中聚集，RAP将会一直升高，直到心脏停跳时达到的特定值。在这个时候，循环血流为零，在整个循环系统的每个点压力都相等。这时的压力是由张力性容积充盈心血管系统产生，被称为平均循环充盈压（Pmcf）。如果排除肺循环，其被称为平均体循环充盈压（Pmsf）。这些变量与定义Guyton所描述的静脉回流曲线有关（图2）。
图2.静脉回流曲线。Pmsf：平均体循环充盈压
从这些曲线中要明确一些重要的概念，比如：对于任何给定的RAP，Pmsf越高，静脉回流越多。对应于Frank-Starling曲线，在等容量的情况下，RAP越高，静脉回流越低。现在容易理解，为什么健康的心脏会尽量维持RAP尽可能低，以使静脉回流容易；为什么Pmsf在调节心脏输出量中扮演着重要的角色。
心输出量或静脉回流就是流过所有器官和组织的血液总量。器官血流受到局部化学，神经及激素信号的调节以维持VO2和DO2的平衡。在正常情况下，大多数毛细血管括约肌是关闭的，最小数量的毛细血管供应了足够的氧气。代谢需求提高将促使被灌注的毛细血管增加，并且引起一定程度的静脉收缩以提高有效循环血容量。因此，心输出量的调节依赖于器官和组织的代谢需求。
3心输出量管理和液体治疗
静脉内液体治疗的目的是增加血管内的血容量及心脏前负荷，并最终提高每搏输出量。这是根据Frank-Starling的法则：收缩的能量与收缩前肌肉纤维的长度成正比。
在一定的收缩状态下最好的心脏功能可以通过连续补液试验的方式进行实现，此时正好达到Frank—Starling曲线平坦段的起始部。这个实用的方法（每搏输出量最大化）是由Mythen等推荐，已被用作大多数EGDT方案的基础。通常阳性反应被定义为每搏输出量提高10-15%。
然而，危重病人液体过量的问题越来越受到