翻译：刁孟元
要点
1.乳酸是一个可快速可用的参数，它几乎与所有危重患者的发病率和死亡率密切相关。
2.在循环系统功能障碍患者的复苏早期，乳酸水平的下降是被普遍认为是一个好的征象。
3.乳酸清除率反映乳酸生成和吸收的功能，主要通过肝脏和肾脏，随后出现乳酸的代谢，这时候会变现为特定的血清乳酸浓度。临床实践中乳酸清除率指的是乳酸随时间的变化。
4.使用乳酸水平作为组织低灌注的标志存在局限性，尤其是在感染性休克患者中，而且可能局限于复苏的早期。
5.在感染性休克复苏的最初6至8小时内，初始治疗的目的是根据组织灌注参数降低乳酸水平，这可能会改善患者的预后。
前言
按照生物标志物的定义，乳酸似乎是危重患者的理想指标。乳酸水平升高是异常状态的普遍标志。当使用正确的治疗方法来纠正致病机制时，乳酸水平变化很快。治疗后的乳酸水平下降，从而提示临床医生治疗的充分性，并可在需要时调整治疗。然而，与一些指南所建议的相反，乳酸不是一个容易使用的参数，在没有临床指导的情况下对其进行评估，并不是正确的方法。关于乳酸水平的临床价值的观点仍然引发了许多关于在危重病人中使用乳酸的许多缺陷的讨论。
在临床条件下，我们通过不同系统的异常组合来描述循环功能障碍。它可能包括血压和心率等异常血流动力学参数、皮肤湿冷等异常组织灌注参数、精神状态改变和尿量减少，以及乳酸、动脉pH值和剩余等异常代谢参数。在正常情况下，氧气需求决定氧气的输送，因此等于耗氧量。因此，在氧需求量不变的情况下，氧耗量的减少意味着组织供氧不足，不能满足正常组织功能(组织缺氧)的需要，从而导致组织损伤和器官功能障碍。在实验和临床条件下，这种情况的特点是乳酸水平的急剧上升。由于危重病人体内乳酸水平的升高也与此现象有关，所以乳酸水平的升高与器官功能障碍的存在和严重程度有关，而乳酸水平的升高被视为循环功能障碍和组织损伤的标志。
在这篇文章中，我们回顾了当前时期如何适当使用乳酸水平以达到如何可以用来诊断和治疗循环功能障碍这一目的。
乳酸代谢
在正常情况下，乳酸代谢在存在或不存在三羧酸循环时产生少量ATP。但是通过加速葡萄糖的代谢过程，可以产生更多的ATP。因此由于三羧酸循环的能力有限，与葡萄糖代谢增加相关的临床环境可能导致乳酸水平升高。危重病人的许多疾病本身情况和治疗均导致葡萄糖代谢增加。休克突出的表现之一为交感神经系统明显激活。在这种情况下，乳酸穿梭甚至可能成为组织(肝脏、肾脏、肌肉)和细胞(星形胶质细胞、神经元)之间进行燃料交换的途径。与需要氧气的Cori循环(肝肾糖异生)相比，器官/细胞间的交换并没有使其成为一个有趣的能量传输机制。在这种情况下，即使是外源性乳酸也可以用作燃料。因此，乳酸作为组织缺氧在休克状态下存在的指标的旧观念受到了挑战，尤其是在脓*症中，乳酸清除受损，这种关系可能比指南中建议的更有问题。
乳酸和组织低灌注
氧输送是由血红蛋白水平、动脉氧饱和度和心输出量(及其分布)共同决定的。在实验条件下，当达到临界水平时，任何这些氧输送成分的减少都会导致氧消耗的减少。这种状态下，氧输送依赖氧消耗是组织缺氧的一个标志，进一步减少氧输送将立即导致氧消耗的急剧减少(低于氧需求的基线水平)和乳酸水平的增加。此外，在临床条件下，这种供应依赖状态的特点是增加乳酸水平。Ronco和其同事的研究表明，这种现象也会发生在治疗在临终关怀期间停止治疗。在实验条件下，纠正这种氧输送依赖的状态，可纠正乳酸水平到正常的基线水平。在临床上，Friedman和他的同事们发现这种氧输送依赖在感染性休克的早期阶段存在，而在复苏后期不存在，乳酸水平恢复正常。此外，观察性研究发现，脓*症患者的发病率和死亡率增加与其他组织低灌注标志物的存在有关。
在氧输送值正常的情况下，仍可能存在微循环灌注异常，因此细胞内的氧气供应将受到限制。特别是在脓*症中，微循环紊乱可能导致向细胞输送的氧气不足，从而增加乳酸水平。观察研究也间接说明了这一点，乳酸水平的升高与微循环灌注异常有关，而毛细血管灌注的改善与感染性休克患者乳酸水平的降低有关，而与全身血流动力学变量的变化无关。此外，组织灌注参数的正常化与乳酸水平的急剧下降有关。
然而，考虑到脓*症代谢异常和乳酸清除率下降，即使在这些条件下微循环灌注恢复，仍可能表现为乳酸水平升高。这与低心排血量引起的循环衰竭形成对比，其中微循环灌注的纠正与乳酸水平的正常化相关。因此，特别是在感染性休克的情况下，在复苏初期，仅通过增加乳酸水平来确定组织缺氧的存在是局限的。反映组织灌注和代谢的其他参数已被提出以帮助诊断。此外，乳酸与丙酮酸的比值被认为有助于缺氧相关组织代谢的诊断。虽然临床上可作为脑组织监测的微透析技术，但对组织缺氧的解释不是直接的，而是一个复杂的代谢参数。
乳酸清除
由于血乳酸水平是产生和清除的结果，清除障碍也可能导致乳酸水平升高。有几种情况与清除障碍有关。肝功能障碍/衰竭、心脏手术和脓*症都与清除能力下降有关。在临床实践中，乳酸清除率被用来描述乳酸水平随时间的变化。虽然技术上不正确，但乳酸清除率的使用是由研究引起的，这些研究将乳酸水平随时间的相对下降与患者对治疗的反应和最终结果联系起来。综上所述，几乎在任何危重症的情况下，治疗开始后乳酸水平的降低与预后的改善有关。以乳酸减少作为临床终点的研究的荟萃分析显示，存在高乳酸血症患者的严重脓*症和感染性休克患者生存率均有提高。
乳酸水平的目标导向治疗
考虑到乳酸水平升高与组织灌注、器官衰竭和最终预后之间的密切关系，这一生物标志物常用于临床指导治疗。然而，只有少数的随机研究评估了这种策略的价值。
许多评估早期目标导向治疗(EGDT)的研究旨在优化脓*症患者的血压、前负荷状态和组织灌注，但与Rivers和同事利用这一概念进行的第一次里程碑式研究相比，结果甚微。3项大型随机研究共纳入多名患者，但在使用EGDT后并没有显示出生存益处。虽然在初始乳酸水平(5.0mmol/L)较高的患者中可能存在生存益处，但在这些研究中，并没有根据乳酸水平调整治疗方案。重要的是，Rivers和他的同事的里程碑式的研究是在没有任何治疗的情况下开始的，然而，最近的EGDT研究都是在已经接受了早期治疗的患者中进行的，在大多数情况下是液体复苏或甚至已经开始血管加压素治疗。
在Jones和同事对早期脓*症患者的一项研究中，对旨在6h内使中心静脉氧合(ScvO2)正常化的治疗与将乳酸水平降低至少10%的治疗进行了比较。在本研究中，两组的液体复苏都旨在将中心静脉压提高到8mmHg或更高，血管升压药用于维持平均动脉压(MAP)为65mmhg或更高，需要时使用多巴酚丁胺和输血来增加ScvO2。在以乳酸导向组，使用相同的干预措施，然而，ScvO2在这些患者中是不可用的，取而代之的是前2小时或更长时间内乳酸减少10%为目标。每例患者中，两组的住院死亡率在以乳酸为导向组中较低(17%vs22%)，但差异无统计学意义。
在荷兰的一项随机试验中，Jansen和他的同事们研究了名乳酸水平超过3.0mmol/L的患者，而与他们的诊断无关。通过测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，治疗的目的是优化乳酸组的氧输送和降低氧需求量。该方案的目的是在干预期间(入院前8小时)每2小时至少减少20%的乳酸。对照组在无法获得乳酸水平的情况下接受标准治疗。当校正基线不平衡后，ScvO2和乳酸的联合使用改善了住院存活率(危险比0.61[CI:0..87])。将本研究中的脓*症患者与Jones及同事的研究和两项中国研究相结合，使用乳酸指导脓*症患者的治疗，结果显示可改善预后。
在最近对例感染性休克患者的研究中，Hernandez和同事比较了一种降低乳酸水平的策略，该策略与Jansen和同事采用使外周毛细血管再充盈时间(CRT)正常化的策略相似。在两组中，达到治疗目标的方案是相似的，只有最终治疗目标的不同。在8小时的干预期间，CRT为3秒或更少，或每2小时乳酸减少20%。在本研究中，以CRT作为复苏终点的组的存活率有所提高，尽管这在统计学上没有意义(34.9%vs43.4%，28天死亡率，P=0.06)。然而，与乳酸为导向的复苏策略相比，以CRT为导向的复苏策略表现为患者在干预期间的体液正平衡明显减少，器官衰竭的恢复速度更快。
如何在临床实践中使用乳酸
对于治疗团队来说，乳酸增高应该是一个警告信号，需要引起高度注意。一线评估是非常简单的：乳酸水平越高，紧迫性越高。在Jansen和同事最近的研究的对照组中，排除了循环系统以外的可疑乳酸水平升高来源的患者，存活率随着初始乳酸水平的升高而迅速下降(图1)。这些数据与以前的数据一致，其中乳酸水平的增加与存活率的迅速下降有关。
图13mmol/L及以上患者的初始乳酸水平与生存的关系。在Jansen及其同事的研究中，患者包括对照组(FromJansenTC,vanBommelJ,SchoonderbeekFJ,etal.EarlyLactate-GuidedTherapyinIntensiveCareUnitPatientsAMulticenter,Open-Label,RandomizedControlledTrial.AmJRespirCritCareMed;(6):-.)
第一反应应该是判断病因(图2)。如果乳酸增加不太可能与组织灌注减少有关，而是与代谢紊乱或其他原因有关，应该对此进行调查并采取适当的措施。一般来说，在这些情况下的紧急程度和行动路线可能会有很大不同，而癫痫、硫胺素缺乏、一氧化碳或氰化物中*都是极端的例子。
图2使用中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和中心静脉-动脉二氧化碳分压差(dPCO2)重复测量乳酸来指导治疗的步骤。(HernandezG,BellomoR,BakkerJ.Thetenpitfallsoflactateclearanceinsepsis.IntensiveCareMed;45(1):82-85;)。
当有组织灌注受损的迹象时(如低血压、心动过速、周围灌注异常、皮肤色泽改变)，应测量ScvO2。正常时，增加测量delta-PCO2(中央静脉和动脉二氧化碳分压差)或呼吸商的替代物(静脉-动脉二氧化碳差与动脉-静脉氧含量差比率)或静脉-动脉二氧化碳差与动脉-静脉氧分压差的比率可以帮助诊断组织灌注不足，要求血流动力学和微循环灌注改善。治疗应能使乳酸水平迅速降低或恢复正常，使组织低灌注的各项指标得到改善。目前的证据表明每1到2小时重复测量一次。根据现有的研究，以增高的乳酸水平为目标，通过一般的灌注优化来改善预后仅限于入院的最初几小时。在现有的研究中，可以是入院的最初6至8小时。一些指南建议，病人应该复苏，使乳酸水平正常化。虽然这可能适用于大的患者群体，但它不适合个体化的方法，在重症监护病房入院24小时后，高达50%的脓*症存活患者仍然可能有乳酸水平升高。然而，持续升高的乳酸水平应促使临床医生重新审视导致乳酸水平升高的原因的诊断和治疗的充分性。
总结
如果正确使用，乳酸水平可能有助于诊断和治疗病人。乳酸的变化可以提供一个早期和客观的评估病人的治疗反应。鉴于目前的证据，在组织低灌注的其他标志物存在的情况下，乳酸水平的增加应立即要求血流动力学优化以改善组织灌注。在没有其他的组织灌流不足标志物或超过8小时的治疗应谨慎使用乳酸水平，并应保证重新评估诊断和补充支持治疗的充分性。
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