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病*性肺炎十分常见，具有一定的流行特点及临床特征，重症患者可并发ARDS、MODS、DIC、休克，甚至死亡。那么，该如何做到至关重要的病*性肺炎的早期诊断与治疗？
病*性肺炎的常见病原体中，流感病*首当其冲
病*性肺炎（viruspneumonia）是由病*侵犯肺实质而造成的肺部炎症，常由上呼吸道病*感染向下蔓延发展而引起，亦可由体内潜伏病*或各种原因如输血、器官移植等引起病*血症进而导致肺部病*感染。
病*性肺炎的常见病原体可分为以下四类（图1），其中，流感病*又可分为甲、乙、丙三型。因病*变异、重排等原因，病原体种类远多于我们已经认识的，新型病原体连续出现，如年偏肺病*、年SARS病*、年人博卡病*、年中东呼吸综合征病*、年H7N9禽流感病*等。
图1
病*性肺炎很常见。我国免疫功能正常成人CAP病*检出率为15%-34.9%，其中以流感病*居首，其他病*包括副流感病*、鼻病*、腺病*、人偏肺病*及呼吸道合胞病*等。美国疾病控制中心（CDC）成人CAP病原学调查结果显示，成人病*性肺炎占22%，居美国成人CAP病原谱首位。除单纯病*感染外，病*性肺炎常合并混合感染。相关研究显示，数种病*混合感染率为2%，病*和细菌混合感染率为3%-20%，儿童发病率高于成人，以肺炎链球菌及博卡病*（儿童）、呼吸道合胞病*、人偏肺病*、流感病*等常见。目前，仍有高达35%-62%CAP患者无法检测出病原体，导致病*性肺炎发病率被低估，相信随着检测技术的发展与应用，报告发病率将进一步升高。
病*性肺炎的流行具有季节性，呼吸道病*性肺炎冬春季多发，如流感病*性肺炎深秋及初冬多见，呼吸道合胞病*性肺炎深秋多见，鼻病*性肺炎秋季及春季多见，而肠道病*性肺炎以夏秋为主，但大流行不分季节，免疫低下患者全年均可发病。根据流行强度不同，可分为散发、暴发、流行及大流行，与病*类型相关。甲型流感病*感染常出现暴发，亦可见大流行、流行，乙型流感病*则呈暴发或小流行。年以来，新甲型H1N1流感病*已经成为季节性流感的主要病*株，与季节性流感病*株H3N2共同流行。
病*性肺炎人群普遍易感。儿童、老年人、孕产妇、慢性基础疾病者高危。免疫抑制宿主易感染水痘-带状疱疹病*、单纯疱疹病*、巨细胞病*，并可同时合并细菌、真菌及其他病*感染，死亡率高。下图（图2）为造血干细胞移植及血液系统肿瘤患者病*性肺炎常见病原体及其发病率、死亡率等。
图2
病*性肺炎的临床特征，大多患者先有头痛症状
不同病原表现有差异。大部分患者先有头痛、全身肌肉酸痛、乏力等全身症状，及咽痛、鼻塞、流涕、发热等上呼吸道感染症状。病变进一步向下发展累及肺实质发生阵发性干咳、气促、胸痛、持续高热。部分患者可出现肺外受累，如皮疹、神经系统损伤、心脏损伤、凝血异常、横纹肌溶解、急性肾损伤等。重症患者病情变化急骤，可并发ARDS、休克、DIC、MODS等。
除某些病*感染时有特征性皮疹出现外，多数病*性肺炎体征不明显，相对肺部影像学表现轻微，下肺部可闻及小水泡音。重症患者可见呼吸频数、发绀、三凹征、鼻翼扇动、肺部干、湿性啰音及哮鸣音、心动过速等。
辅助检查外周血白细胞正常或减低，以单核细胞百分比升高为主；ESR、CRP多正常，PCT＜0.1μg/L，其中，PCT鉴别细菌及病*感染具有高敏感性及中度特异性；痰培养常无致病细菌生长。
单纯病*性肺炎病理表现为细支气管及其周围炎（侵入细支气管）和肺间质性炎症（波及肺实质及肺泡）。肺泡间隔有大量间质单核细胞浸润、肺泡水肿、透明膜形成，导致呼吸膜增厚，弥散距离增大。肺泡细胞和吞噬细胞内可见病*包涵体。肺炎病灶可为局灶性或弥漫性，甚至实变，吸收后可遗留纤维化。
病*性肺炎影像学表现多样、弥漫多灶，呈外周和支气管血管束周围分布，以双侧、多叶间质性渗出及磨玻璃影为主，可伴有实变。致病原或宿主免疫功能不同，影像学亦有不同特征。图3为不同病*胸部X线表现，图4为流感病*肺炎胸部CT表现，可见双肺多发支气管血管周围、胸膜下实变影及磨玻璃影，部分病变沿小叶分布。
图3
图4
病*性肺炎的临床诊断要依赖多个方面
病*性肺炎的临床诊断依赖于流行病学、临床症状、实验室检查、X线改变、对抗菌药物治疗反应，并除外其他病原体引起的肺炎。确诊有赖于病原学检查（图5）。其中，病*分离培养为金标准，逆转录PCR/实时定量PCR为首选方法，进行早期快速诊断的初筛可行合格下呼吸道标本的病*抗原检测，回顾性诊断可应用血清特异性病*抗体检测。
若患者存在以下临床特点，则更倾向于病*性肺炎：缺乏细菌感染的特点：超急性起病、septicshock、无上呼吸道症状（起病上呼吸道症状，后疾病快速进展考虑病*感染合并细菌感染）、白细胞（或）、PCT≥0.25ug/L、肺段或叶实变，患者接触，起病前出现上呼吸道感染症状，影像学见斑片浸润影，白细胞正常，PCT≤0.1μg/L。
若患者存在以下临床特点，则更倾向于流感病*性肺炎：缺乏细菌感染的特点，所在地区流感流行，急性起病伴流感样症状，流感病*快速检测阳性。
若患者存在以下临床特点，则更倾向于支原体/衣原体社区获得性肺炎：缺乏细菌感染的特点，家庭聚集性发病，咳嗽5天，没有急性恶化，无痰，白细胞正常或轻度升高，PCT≤0.1μg/L。
图5
病*性肺炎的抗病*治疗和其他治疗
病*性肺炎的抗病*治疗见图6。其他治疗包括对症、休息、营养支持，隔离消*。中重症患者需注意水电解质平衡，必要时液体复苏，保持呼吸道通畅，氧疗和辅助呼吸（吸氧、无创、有创呼吸机、ECMO），其他脏器支持，糖皮质激素等。合并细菌感染进行抗菌药物。
图6
病*性肺炎已成公共卫生事件，砥砺前行未来可期
目前，我们对病*性肺炎的认识还存在不足，如低估发病率，发病机制、临床特征、病理特征不清，治疗经验有限，无相关指南或诊治推荐等。但随着SARS、人感染高致病性禽流感等的发生与流行，病*性肺炎已成为公共卫生事件和社会