来源：浙大杭州市一重症
翻译：林华鹏校对：杨靖
01
摘要
背景:对于伴有外周静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)支持的心源性休克患者，提高平均动脉压(MAP)对微循环的影响知之甚少。我们研究了提高MAP对ECMO支持的心源性休克患者微循环的影响。
方法:采用单中心前瞻性观察研究方法，对接受ECMO支持的ICU患者进行心源性休克的治疗。采用ECMO支持治疗MAP60mmHg的患者为研究队列。使用正性肌力和抗利尿激素(多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素或肾上腺素)使MAP维持在60-90mmHg。在基线MAP60mmHg和达到目标MAP后1小时获得血液动力学和微循环数据。我们用近红外光谱法测量了血管阻塞试验期间和脑组织氧合（rSO2）的血清组织氧合（StO2）值及其变化。
结果:17例患者被纳入研究。所有患者MAP提高到预定的治疗目标(52[50-54.5]vs.74[70-78.5]mmHg;p0.）。为了达到这些目标，增加了正性肌力药物的剂量(inotrope评分从14增加到21[15.5-28]ug/kg/min;p0.)。在腋下StO2和脑rSO2中未观察到明显变化。在血管阻塞试验期间，肌肉StO2去饱和斜率和再饱和斜率也没有变化。
结论:提高MAP从60mmHg到60-90mmHg不影响ECMO支持的心源性休克患者的微循环变量。
缩略词：
CVP中心静脉压
ECMO体外膜肺氧合
MAP平均动脉压
NIRS近红外光谱学
rSO2脑组织氧饱和度
StO2组织氧饱和度
02
背景
VA-ECMO可以用于治疗难治性的心源性休克患者，他可以为重症患者提供暂时稳定的血流动力。VA-ECMO可提供局部或者全身循环支持。维持足够的流量对于接受VA-ECMO治疗的患者至关重要，除此还必须注意平均动脉血压（MAP），因为身体各个器官需要心脏输出量和灌注压力以实现最佳功能。低MAP患者存在微循环灌注受损、组织灌注不足和组织氧合受损的风险。低MAP甚至与血流动力学紊乱患者的多器官衰竭有关。复苏期间微循环的早期改善与多器官衰竭的风险降低有关。
维持足够的MAP可以维持足够的器官灌注。Perez及其同事的研究，把心源性休克患者的MAP使用去甲肾上腺素从65mmHg增加到85mmHg，得出结论较高的MAP可改善微循环灌注。此外，Xu和他的同事的研究报道，较高的目标血压值与休克患者微循环改善有关。然而，另一项以主动脉内球囊反搏（IABP）联合ECMO支持心源性休克患者的研究表明，与正常MAP的患者相比，较高的MAP患者微循环没有改善。
对于ECMO患者，血流动力学参数由ECMO流量加上自身心输出量和血管阻力来决定。然而，有时由于血液的连续流动，即使在ECMO的高流量支持期间，MAP也可能会低于正常压力。根据各项指南的建议，医院维持MAP在60-90mmHg，并据此来调整儿茶酚胺剂量和ECMO流量。
通常动脉压是经传导动脉测量的。因此，使用正性肌力药物和血管加压剂可能会使血管收缩而影响微循环，也可能通过增加MAP来改善微循环。然而，还没有研究评估在ECMO支持下，通过正性肌力药物和血管加压剂来改善MAP对严重心源性休克患者微循环的影响。通过近NIRS和血管闭塞试验（VOT）可以评估血管加压剂滴定后微循环的变化。本研究的目的是研究MAP从60mmHg到60-90mmHg的变化对ECMO支持下心源性休克患者微循环的影响。
02
方法
研究设定
这项医院的心脏重症监护病房中心进行的。研究方案经首都医院伦理委员会批准。伦理申请的批准数为x。患者亲属签署书面知情同意。
研究人群
因心脏术后难治性心源性休克使用的VA-ECMO支持治疗的患者并符合以下入选标准：有足够的容量且中心静脉压（CVP）8mmHg，但MAP60mmHg；需要血管活性药物持足够的MAP；ECMO稳定并提供足够的流量。静脉血氧饱和度65%。
ECMO的适应症为：组织缺氧伴有足够的容量；持续性低血压；大剂量正性肌力和血管升压药和/或IABP支持。我们的治疗策略是用ECMO支持治疗心源性休克患者，而不是用心室辅助装置支持。
排除标准为：年龄18岁的患者。另外，例正常血压无心力衰竭的冠状动脉粥样硬化患者作为对照。在手术室进行冠状动脉旁路移植术前，对患者的性别和年龄（±5岁）进行匹配，并在麻醉诱导后进行NIRS测量。
ECMO管路和患者管理
ECMOS系统由肝素涂层管路、带Bioline涂层的Aquadroxdhollow纤维氧合器、旋转离心泵（Maquet，Hirrlingen，德国）和肝素涂层套管（美敦力，明尼阿波利斯，明尼阿波利斯，美国）组成。氧气空气混合机（美国加利福尼亚州阿纳海姆市赛克瑞斯特工业公司）为膜式氧合器通风。用开塞定格法在直视下用导丝插入套管。另一个5-F套管插入股动脉远端，以防止严重的肢体缺血。
当ECMO启动时，ECMO流量设定为可以使静脉氧合饱和度（SVO2）大于65%。使用肝素进行抗凝，凝血时间保持在–s。对每个患者进行机械通气，并使用持续的丙泊酚（I.V.）和芬太尼（I.V.）进行镇静。
研究计划
在ECMO运转稳定30分钟后，进行初始数据测量（包括ECMO支持参数以及血流动力学和微循环数据的测量）。除了中枢神经系统（CNS）的患者数据外，还计算了序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。随后，调整儿茶酚胺剂量以达到目标MAP（60-90mmHg）。当MAP达到预定目标时，患者可以稳定1小时，然后进行新的数据测量。在该方案中，由专门从事重症监护的ECMO主治医师决定是否调整多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素的剂量。所有其他药物都保持不变；没有额外的容量负荷。ECMO流量和机械通气的变量没有改变。
血流动力学监测
所有患者均在桡动脉置入动脉导管，在右颈静脉置入中心静脉导管。常规临床监测包括心率、MAP、CVP和儿茶酚胺剂量。通过Biotrend血氧饱和度和红细胞压积（Medtronic）对ECMO引流管上的Svo2进行连续监测。
微循环评估与分析
通过NIRS（模式：EGOS-A；中国苏州工程生物医药电子有限公司）对微循环组织氧合进行了测量，可提供有关微循环的信息。将NIRS传感器放置在皮肤表面，并将连续读取的测量数据传输到装有EnginmedDataAnalysisv1.0的计算机上。我们测量了鱼际隆起组织（局部组织氧饱和度，sto2）和大脑局部组织氧饱和度（rso2）。用计算机自动计算鱼际隆起组织的去饱和度和再饱和度斜率。此外，在左右前额放置近红外大脑传感器，测量左右大脑半球的二氧化硫含量。
统计分析
连续变量以中位数（四分位数）表示，分类变量以百分比表示。组内差异用Wilcoxon秩检验进行比较。组间差异（以对照组为参照）采用Mann-WhitneyU检验进行评估。使用SPSSV22（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计分析。P0.05被认为有意义。
02
结果
研究人群
17名接受VA-ECMO支持的心源性休克患者被纳入研究（年龄59岁[49–63.5]岁；男女比例12:5）。人口统计学和临床特征总结见（表1）。SOFA评分（9分，7–10）反映了纳入研究时疾病的严重程度。17例患者中，所有患者均使用多巴胺和肾上腺素，其中9例使用去甲肾上腺素，2例使用多巴酚丁胺。研究初始阶段，所有患者均处于窦性心律，并接受机械通气。14例（82.35%）患者接受了IABP。研究开始时，他们在ECMO持续2（范围，2-3）天，平均ECMO流量为3.5（3-3.65）L/min。10名（58.82%）患者成功ECMO撤机，7名（41.18%）死于多器官衰竭。
对血流动力学变量的影响
增加正性肌力药物和血管加压素的剂量与MAP显著增加相关，心率也随之增加（90[82–]vs.[92–]；p=0.04）。在随后的阶段，CVP、SVO2和尿量没有变化（见表2，图1）。
对周围微循环变量的影响
左、右脑半球的rso2值和鱼际隆起的sto2值通过增加MAP仍保持不变（见表3）。尽管不受MAP影响，但鱼际肌中sto2的去饱和和再饱和斜率低于无心源性休克的正常对照组（见表4）。同时，观察到基线组和对照组之间鱼际肌肉中sto2的去饱和和再饱和斜率的个体间微小差异（见图2,3）。
03
讨论
在这篇研究中，我们证明，对于难治性心源性休克使用VA-ECMO的患者，随着心机收缩力和血管加压剂用量的增加，MAP的增加并不能通过NIRS改变外周微循环。与正常对照组相比，接受ECMO支持的心源性休克患者术后微循环也存在损害。
微循环功能障碍与组织灌注不足有关，伴有严重心力衰竭和心源性休克的急性心肌梗塞患者的预后更差。然而，心脏指数、中心或混合静脉血氧饱和度等常规血流动力学参数无法起到预测预后的作用。通常适当的MAP对于恢复休克患者的有效灌注压力和器官灌注至关重要。一般心源性休克中MAP的短期增加与更好的心功能和改善微循环变量有关。
VA-ECMO患者与休克患者不同，因为他们接受了机械循环的支持。ECMO支持下的“理想”血压尚不清楚。临床试验中的目标MAP差异很大（60-90mmHg）。目前仍缺乏关于VA-ECMO患者不同MAP水平对微循环影响的研究。大鱼际隆起的sto2测量可用于检测周围微循环的功能变化。且有研究提出Sto2的去饱和斜率和再饱和斜率分别可作为组织耗氧量、缺血后血管扩张和毛细血管恢复的标志。在本研究中，基线的sto2去饱和和再饱和斜率低于对照组，这表明尽管患者接受了ECMO支持，但仍存在微循环障碍。一篇纳入了55例心脏病患者使用正性肌力药物注射前后NIRS微循环评估的报告发现，使用药物后Sto2的去饱和和再饱和斜率有所改善。在“一般”心脏休克患者中应用正性肌力药物与更好的心脏性能和组织灌注改善相关，然而，随着儿茶酚胺剂量的增加，我们的严重心源性休克患者在VA-ECMO支持下的sto2去饱和和再饱和斜率在MAP增加后没有变化。因此本研究提示仅改善MAP可能不是改善ECMO患者微循环的最佳策略。
在我们的研究中，基线鱼际隆起sto2和大脑rso2在正常范围内，不受MAP变化的影响。尿量也没有变化，这表明在ECMO支持下患者获得了足够的全身组织氧合。此外，本研究中的所有患者svo%，即使血压低于正常值，全身氧合的输送也足够。尽管MAP值很低，但全身灌注可能足够。
05
结论
在接受VA-ECMO支持的心源性休克患者中，使用儿茶酚胺药物增加MAP对周围微循环的改善不显著。我们的研究表明，在整体血流动力学参数改善后，微循环参数可能不受VA-ECMO支持患者整体循环改善的影响。因此，大循环与微循环之间的相关性仍值得进一步探索。
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