VA-ECMO联合Impella与单独
VA-ECMO治疗心源性休克的比较
翻译：陈瑾
医院
审校：周医院
摘要
目前已有体外膜肺（VA-ECMO）联合Impella（ECPELLA）治疗心源性休克（CardiogenicShock,CS）患者的数据对比。本文旨在比较CS患者使用ECPELLA治疗与单纯使用VA-ECMO治疗的早期死亡率差异。通过回顾年至年有关VA-ECMO治疗成年心源性休克患者的随机、队列、病例对照和病例系列研究。五项回顾性临床研究，总共包含名患者，其中27%的患者使用VA-ECMO联合Impella治疗方案。患者平均年龄51-63岁，其中59-88%患者为男性。第三、第四项研究显示，ECPELLA与VA-ECMO相比较有更高的脱机率和更高比率过渡到永久心室辅助装置或心脏移植。这些研究存在中度异质性和可能的出版偏倚。但是，这两项研究解释了两种不同治疗组间的基线特征差异，其结果显示ECPELLA组30天死亡率低于VA-ECMO组。另外三项研究没有调整混杂因素，存在高风险的选择偏倚。总之，越来越多的心源性休克患者正在使用ECPELLA治疗方案。我们需要进一步的大样本、高质量的研究来评估ECPELLA的临床疗效。
关键词
心源性休克；急性心肌梗死；Impella；ECPELLA；体外生命支持；体外膜氧合；重症监护；机械循环辅助
主要研究结果
心源性休克患者基线资料及预后的比较
（VAECMO组vs.ECPELLA组）
心源性休克患者临床操作及并发症的比较
（VAECMO组vs.ECPELLA组）
讨论
在第一次评估ECPELLA与VA-ECMO治疗CS的系统评价中，27%的患者使用ECPELLA，包括AMI、心脏术后低心排综合征和混合病因。研究中总体死亡率为54.8%，与现有文献一致，对基线校正进行调整的研究表明ECPELLA队列中的死亡率较低。这两种方案都与大出血、输血、肢体缺血、急性肾损伤并发症的高发生率有关。
1、ECPELLA与VA-ECMO的疗效比较
由于高基线混杂和对疾病严重程度的调整不足，本研究无法直接比较两个队列的早期死亡率。某些与研究设计、患者选择和基线变量有关的因素值得进一步讨论。首先，由于急性心肌梗死和心脏术后低心排综合征可能代表两个不同类别的患者，包含不同的CS病因队列可能会混淆比较，心脏术后低心排的患者由于心源性和血管张力等综合因素的影响，往往有复杂的血流动力学。此外，在报道这一信息的研究中，根据适应症的偏倚被注意到，在AMI和心脏术后低心排综合征中分别使用了较多的初始Impella和VA-ECMO单独治疗。其次，有不完整的报告，包括那些心脏骤停患者接受ECPR。根据心脏骤停和心肺复苏的持续时间和程度，这些患者的预后明显较差，并与没有心脏骤停的CS形成一个不同的队列，心脏骤停患者多见于Impella-to-ECPELLA亚组，ICU住院时间较长，提示病情严重。第三，Impella通过改善血液动力学，进而会抵消CS患者器官衰竭和严重的微循环功能障碍，这使这些患者容易接受双重机械循环辅助。此外，Impella和VA-ECMO支持的时机很重要，在发生血管麻痹和多器官衰竭之前，早期的左室减压对预后有重要影响。最后，在没有左室扩张的临床或影像学特征的患者中，左室减压的作用不太清楚，而且它似乎对这些患者没有任何临床意义上的益处，在对基线混杂进行调整的研究中，ECPELLA策略的使用确实显著降低了死亡率。需要有足够的统计数据和进一步研究来证实ECPELLA在CS死亡率中的作用。ECPELLA策略的进一步研究应通过调整混杂因素来解释基线差异，最好是采用前瞻性研究。急性心梗引起的心源性休克和心脏术后患者的心源性休克临床演变明显不同，理想情况下，应独立评估这些患者群体。重要的是，第二个辅助装置的置入（通常是VA-ECMO患者置入Impella）需要通过一些客观指标来评价，如肺毛细血管楔压升高、持续性肺水肿、无法脱离呼吸机或经心脏超声心动图证实的左室扩张，使用肺动脉漂浮导管的血流动力学参数应用于记录除死亡率外的临床数据。最后，在广泛的临床应用前，应将ECPELLA策略与IABP或左室减压（手术/经皮）进行比较，以确立明显的优势。
尽管有上述潜在的益处，但对于CS，ECPELLA策略的作用需要与以下风险相平衡：1）因出血或溶血导致的输血；2）血管并发症，如腹膜后出血、远端肢体缺血和使用大口径股动脉插管造成的动脉裂伤；3）缺乏关于死亡率的结论性信息。此外，在近期发表的有限的研究中，ECPELLA策略与更高的输血需求和急性肾损伤相关。有可能由于双重循环支持而导致更多的溶血和潜在的血栓风险，从而更高的输血需求。尽管ECPELLA策略改善了血液动力学，但血栓和出血引起的肾前性低灌注可导致更严重的急性肾损伤。或者，它在心脏术后低心排综合征患者中，可能发生分布性休克，导致心肾综合征、类似于败血症等其他血管麻痹性休克状态。谨慎的病人选择仍然是在CS中使用机械循环辅助的关键。在这篇综述中，研究使用了不一致的CS定义，只有少数研究使用客观的血流动力学数据定义了“难治性”。此外，在这些研究中，缩血管药物和正性肌力药物在CS中的应用仍然是经验性的，并且没有量化，这可能会影响临床结果。尽早开始机械循环辅助预防急性器官衰竭，休克及预防出血并发症仍然是临床的重点。
2、局限性
本研究具有很多局限性。详细的基础数据，特别是早期血运重建、机械循环辅助时间和终末器官损伤的评估，在研究中并没有统一的报告。这项研究仅限于评估Impella，不能评论其他经皮左室辅助系统，如TandemHeart。对照组（仅限VA-ECMO）不一致地使用其它左室减压方式，如IABP或外科放置左心引流管。需要进一步研究VA-ECMO患者的各种左室减压策略的效果。最后，本研究仅在对CS患者的长期生存和功能恢复了解有限的情况下评估早期死亡率。
结论
在对例需要VA-ECMO支持的CS患者的回顾中，我们