充分的组织灌注对于避免心源性休克患者的器官衰竭至关重要。近年来，微循环（定义为最小血管的灌注）被认为起着至关重要的作用。微循环变化可能包括毛细血管流动紊乱以及灌注血管密度的变化。由于评估微循环的新技术的可用性，出现了有趣的新数据，本综述旨在总结该领域的最新研究。最近的发现由活体显微镜得到的微循环参数是心源性休克的有力预后指标。此外，在创新的临床研究中，微循环作为确定的参数也被认为是休克严重的终点。治疗策略，如机械辅助装置、血压调节剂或液体管理，除了临床灌注评估和降低血清乳酸水平外，还以组织灌注和微循环密度为目标。
摘要
检测组织灌注不良最常用的参数是血清乳酸。新的、无创的微血管灌注定量方法有可能在优化器官灌注和氧合方面指导治疗，可能为个体化治疗铺平道路。
导言
心源性休克是一种低心排血量状态，导致终末器官灌注不足。心源性休克最常见的原因是急性心肌梗死，随后左心室功能受损。尽管有包括再灌注策略在内的现代治疗策略的应用，但死亡率仍然非常高。心源性休克的核心难题是无效心输出量不能满足器官的灌注要求。这可能导致（多）器官衰竭，从而影响患者的预后。近十年来，人们越来越认识到微循环在器官衰竭尤其是休克中的中心作用。本文就近年来评价心源性休克微循环的研究进展及其临床意义作一综述，并就不同治疗方式对心源性休克微循环的影响作一综述。
微循环的重要性
灌注的中心作用是向组织输送氧气和营养物质，以满足其代谢需求。细胞供氧不足伴组织缺氧是心源性休克患者的常见表现。这引发了休克级联反应，使潜在的病因永久化，并进一步加重了器官功能障碍最终升级为多器官衰竭。器官对低灌注的耐受性因组织而异，但通常可能非常低：因此，最优先考虑的是恢复灌注和由此产生的氧合和循环。针对血流动力学和供氧的预定替代值的不同治疗方案已被证明可改善预后。值得注意的是，这是有可能的设备的发展，使实时监测生理和血流动力学的价值。Swan和Ganz开发的肺动脉导管是这一领域的一个中心里程碑，直接评估右心和楔压。这也引发了对心脏功能和一氧化碳的进一步侵入性估计的发展。此外，动脉氧含量和混合静脉氧含量的测量经常被用来评估危重患者，特别是心源性休克患者的心脏功能。氧输送和耗氧量的不匹配可用于指导治疗。不仅中央循环很重要，外周循环尤其是组织微循环也起着重要作用。微循环被定义为最小血管的灌注，从动脉到小动脉的过渡被定义为血管直径小于毫米。这部分循环是至关重要的，因为营养，水，气体和废物交换。在结构上，微循环由小动脉、毛细血管和小静脉组成。由于自主神经支配和内皮细胞释放的局部因素，动脉和小动脉的直径是快速变化的基础。在血管树的下方，毛细血管在血液和周围组织之间进行着微弱的交换。这些毛细血管构成一个网络，其血管直径约为10毫米，不可能受到积极调节。
从评估大循环中众所周知的一些关键调节器与微循环同样相关：一氧化碳、区域灌注差异、血管阻力以及毛细血管水平上的循环血液成分。因此，危重病人的微循环障碍可能有不同的原因。心源性休克时，心输出量受损通常发生。然而，脓*症和感染性休克时血管阻力的改变也可能导致心源性休克：容积组成或pH值的变化可能导致绝对或相对容积不足。一个核心的考虑是微循环是基于小动脉、毛细血管和小静脉的流动以及这个血管的密度。这种微血管网络及其功能已被证实在（多）器官衰竭的发展和病理生理学中起着关键作用。由受损微流引起的毛细血管水平上氧转运受损与连续器官衰竭的中心相关性已被全面显示出来。因此，治疗医师在临床实践中评估微循环，并利用这些信息来指导患者的管理。这可能包括代表微循环或微循环相关器官疾病的生物学参数。此外，可以使用各种可用设备直接评估微循环。
微循环障碍的器官表现
微循环改变的临床表现复杂多样。在心源性休克中，尤其是低心排加重微循环的改变，导致灌注血管内的血流受损，但也导致这种灌注脉络的稀薄化。然而，方程的其他部分进一步强调了这一点：血管周围液体的渗出增加了组织压力，改变了血管腔内的粘度。两种因素都会改变器官内部或周围的微流。心源性休克时微循环的改变在肺、肾、肝、胃肠道、脑和心脏中尤为明显，使持续的级联反应持续到恶性循环。在肺中，微循环受损可能导致动静脉分流的补充，从而导致肺不张和缺氧。在肾脏中，微循环受损的临床表现为少尿或无尿和潴留参数增加。在肝脏中，微循环的改变会导致功能紊乱，包括关键性因子的合成受损凝血系统作为决定止血作用的系统性条件，级联反应可因微循环受损而明显改变。在心源性休克中，17%的患者发生缺氧性肝炎。此外，在微循环障碍导致胃肠道破坏的胃肠道中，维持足够的屏障功能非常重要。此外，脑血流灌注具有最高的预后相关性，对氧张力变化高度敏感，其临床表现可从激动到嗜睡不等。这些器官的表现需要由临床医生进行监测，评估器官功能，以及评分系统，这些都在其他地方进行了回顾。总之，在心源性休克中，没有一个可靠的评分能总结出所有潜在的临床、实验室、血流动力学、影像学和生物标志物数据。总结器官衰竭数据的创新得分在更大的心源性休克队列中缺乏验证。因此，基于已建立的器官衰竭来检测微循环异常可能太晚了，无法实现优化个体化治疗的目标，因此“实时在线”工具是必要的。
从循环到微循环
在ICU的临床实践中，与心源性休克中监测的灌注和器官功能相关的最常见标记物是尿量以及收缩压，舒张压、平均动脉压。此外，混合静脉血氧饱和度广泛应用于反映全球氧供需平衡。通过对心脏循环性能的深入研究，心输出量和心脏指数以及负荷前后的参数在这方面非常重要。但是，通过评估这些系统参数，组织微循环的局部不匹配可能无法得到充分的反映。因此，这些参数没有考虑到代谢活动的相关变化，特别是不同器官之间的血流量。在这些考虑的背景下，一个最佳的监测系统应该能够及早、可靠地检测到变化，并且更易于在床边使用。评估的局部血管床中的异常血流也应与反映其他器官发生的功能紊乱的整体紊乱最佳相关。这对于评估口腔（舌下区）、膀胱、肌肉或皮下组织中的替代参数特别重要。
微循环评价：间接法
在临床实践中，间接评估微循环的一种方法是评估血清乳酸水平及其变化，这一实验室值被确立为心源性休克患者治疗方案的临床标准。然而，也有局限性：例如，肝代谢的改变可能影响乳酸水平。然而，超过2mmol/l的乳酸水平被认为是危重病患者面临不利结果风险的分层，这反映出单个或多个器官的氧气水平不足。连续的乳酸测量允许计算乳酸清除率，并提供患者是否对治疗有反应的可能附加信息。总之，高乳酸血症是组织缺氧的一个敏感但非特异性的标志。在心源性休克中，还有许多其他的（生物）组织缺氧标志物，如活化细胞释放的组织特异性微粒。尽管如此，这些标记物直到现在还没有达到临床应用。进一步的模式（表1）和可能的微循环信息包括超声造影或增强超声和（增强）磁共振成像。然而，由于逻辑上的原因，MRI技术不适用于心源性休克患者。组织中的氧气通过氧气和二氧化碳测压法进行评估：电极插入导管系统或通过内窥镜应用系统测量有氧或无氧代谢。值得注意的是，药物治疗、营养或交感肾上腺素能改变pCO2，必须考虑到这一点。相反，使用这些设备缺乏有意义的临床数据。另一种无创性评估微循环的方法是激光多普勒技术。最近，Hernandez等人评估危重患者的毛细血管再充盈时间，这是无成本的，并且评估了外周灌注：与乳酸浓度相比，它是优选方案。
微循环评估的直接方法
方法直接观察微循环，加深对微循环的认识和理解。这些进展是由一些古老的技术引发的，如指甲折叠视频毛细管镜技术高度依赖于体温和儿茶酚胺使用。进一步改进的中心步骤是发展活体显微镜系统：不同的系统及其应用最近已在其他地方进行了综述。
使用这些方法，可以在床边直接在体内观察粘膜上的微循环。微血流和血管网密度的评估可通过随后的（半）量化无创和实时描述。其基本原理是用红细胞（血红蛋白）作为光学造影剂使偏振光去极化。图1给出了一个例子。该方法已用于数百项临床研究，包括许多心源性休克的研究。尤其是，灌注血管网的密度具有较高的预后相关性，因此具有一定的意义。例如，已经证明心源性休克患者的在线微循环评估与未来乳酸水平相关。最近的进一步发展包括软件分析的进步，新的成像技术，如入射暗场成像。下一步将包括进一步提高图像分辨率，分析血管间隔，如糖萼和大型前瞻性临床研究。在不久的将来，有望发表心源性休克微循环子研究。
如前所述，低心排导致的心源性休克的特点是微血管灌注受损。对重症监护病房（ICU）危重患者和心源性休克患者的临床决策具有指导意义。其目的是通过降低乳酸水平来恢复微灌注。已经证明，尤其是最小的毛细血管在心源性休克中受到影响，这是最具预测性升高的血管类别。初步研究令人信服地证明，在长期治疗过程中，微循环可以通过一系列测量进行评估。年发表了第一项研究心源性休克微循环的随机研究，没有显示急性（主动脉内球囊反搏（IABP）支持停止5分钟）或慢性（随机分为IABP对照组）IABP治疗效果。结果可用微循环参数预测。最近，Yeh等人体外膜肺氧合（ECMO）、早期SuristPrimes的早期微循环参数预测预后。埃德·斯密,舌下微循环测量被用于指导心源性休克患者从ECMO撤机，并且与超声心动图评估相比，被发现是特定和敏感的撤机参数。然而，由于患者群体和微循环评估策略的巨大差异，研究ECMO在心源性休克中的应用的可比性受到限制。
Fuernau等人最近发表了另一项随机研究。虽然低温是心肺复苏后的既定治疗方式，但它也可能影响器官耗氧量。然而，在最近的研究中，低温并没有改善大循环和微循环。心源性休克个体化治疗的一个组成部分是一种分化的儿茶酚胺疗法，其基本含义是微调肌力物质和血管活性药物指南中推荐是多巴酚丁胺作为正性肌力药物和收缩血管药物是去甲肾上腺素。尽管灌注压力是强制性的，但去甲肾上腺素由于其强烈的血管收缩作用而对微循环产生负面影响。值得注意的是，心源性休克的目标血压仍然未知，但小规模的队列可能表明，平均动脉压超过60mmHg并不能改善微循环。然而，在非随机研究中，正性肌力可能对心源性休克患者的微循环产生积极影响。此外，使用硝酸盐可以改善心源性休克患者的微循环，这也可能适用于其他化合物。利用微循环和血流动力学参数指导诊断和治疗似乎是合理的。
结论
微循环改变是心源性休克的病理生理学特征，也是器官衰竭的核心特征。这基本上决定了心源性休克患者的预后。血清乳酸是检测组织灌注不良的最广泛接受和最常用的参数。然而，目前无创定量微血管灌注的方法越来越受到重视和应用。这些技术可能为个体化治疗策略铺平道路，指导以优化器官灌注和氧合为重点的治疗。
---CurrOpinCritCare.Aug;25(4):-.doi:10./MCC..
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