前言
作为一个一线的医务社会工作者，我其实非常想知道，同工是怎么在实务中做个案工作的。但是在各个平台看来看去，发现关于实务工作的发文真的还屈指可数。因此我觉得，我在学习同工经验的同时，应当分享个人的实务经验。以便给有需要的同工更多的借鉴。以下这个案例我足足做了两个多月，花费了很多时间和精力，案主效果非常明显，但过程中仍有很多不足，希望同工多多指正。
案例背景
案主李阳（化名），年龄34岁，祖籍贵州，与妻子、父母在宁波打工十余年，从事木工工作，育有两个女儿，分别上六年级和三年级。
年5月，因为工厂的一次意外着火事件，导致案主全身火焰烧伤90%（二度至三度）头面颈、躯干、四肢，吸入性损伤。医院就诊医院，据案主妻子讲述，患者目医院已经有所好转，医院住院期间，经常会发脾气，说不想活了，晚上经常做噩梦。医院以后，案主表现为情绪低落，夜间睡眠差，仍会做噩梦，康复依从性差。最不愿意做的康复训练项目为，翻身，和站站立架，因为怕痛。训练中疼痛难以忍受时，会怒骂家人，向家人发脾气，拒绝做康复训练项目。案主已经养成只喝饮料不喝水的习惯十多年。为促进案主康复，医生护士及案主家属已经叮嘱多次，案主仍然不愿意喝水。与父亲关系紧张，经常性的冲突影响案主的情绪。目前家中经济紧张，案主的妻子和父亲都想出去挣钱，让用人单位请护工照顾案主。案主强烈反对护工照顾，目前家庭照顾问题迫切需要解决。
社工评估
（一）问题表现
1、生理层面：全身火焰烧伤90%（二度至三度）头面颈、躯干、四肢，吸入性损伤。只喝饮料不愿喝水。
2、心理层面：内心封闭，自我认同度低，自我认识存在偏差，情绪长期处于低落状态。
3、家庭关系层面：对父亲抱有不满和愤怒情感，目前家庭照顾问题急需得到解决。
4、社会交往层面：在院内社会交往主动性差，与医生、病友交流甚少。
5、康复治疗层面：康复依从性差，怕痛。
社工分析案主的多个问题具有一定的关联性，解决案主的心理问题能够使案主增强康复信心，提高康复依从性，从而促进功能康复。家庭照顾问题的解决，和增强案主社会交往的主动性，能够使得案主在康复过程中保持稳定向上的状态，几个因素相互影响能够促进案主不断康复。
（二）案主需求
1、增强康复依从性，改善功能的健康状况。
2、破解自我封闭的心理，提高自我认同感，构建合理的自我认识，调节情绪。
3、缓解与父亲的冲突关系，找到合适的家庭照顾方式。
4、增强与病友医生交流互动的主观能动性，扩大社交面。
5、缓解疼痛，提升康复依从性。
6、养成经常喝水的习惯
（三）危机
1、生理层面，康复依从性差，导致错过功能康复的最佳时期，功能康复缓慢，致残级别更高。
2、心理层面：长期情绪低落容易引起严重的心理问题，影响案主心理健康。
（四）现有资源
案主内在资源：人格特质为有责任心，坚强。具有较强的认知能力，创造能力。
案主环境资源：医务人员可提供生理治疗支持，社工可提供心理社会支持，家庭成员的照顾支持，病友康复经验支持及精神支持。用人单位治疗费用的支持。
介入理念及方法
1、叙事疗法
叙事疗法认为通过倾听他人的故事，运用适当的方法，使得问题外化，帮助当事人找出遗漏的片段，从而引导患者积极的故事以唤起患者发生改变的内在力量过程。案主对过往经历记忆犹新，喜欢怀念和分享，社工在了解患者主要故事过程中，通过外化、解构，提取积极的因素和经验，重写案主的替代故事，丰厚生命的意义。
2、社会支持理论
社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触个人得以维持社会身份并且获得情绪支持物质援助和服务、信息与新的社会接触，此理论认为一个人所拥有的社会网络越强大，就能越好的应对各种来自坏境的挑战，以社会支持取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用，特别是那些利用社会网络的能力不足的个体，社会工作致力于给他们必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络资源的能力。社工可利用案主妻子及家人，同房烧伤病友，及案主的女儿，给与案主不同类型的支持。以此增强案主自身的康复信心，缓解案主的焦虑情绪。
服务计划
1、运用支持性技巧，理性情绪疗法，破解案主自我封闭的心理，与案主建立良好的信任关系。
2、运用叙事疗法提高案主的自我认同感，构建合理的自我认识，及增强康复依从性。
3、通过家庭会议的方式，协助家庭成员找到合适的家庭照顾方式。
4、运用阳性强化法培养案主经常喝水的习惯。
5、链接病友资源及患者女儿的资源，增强案主的康复信心。
6、通过小组的方式，为案主提供工伤*策和残疾人*策信息，增强病友间的支持。
服务介入过程
第一阶段：社工与案主建立信任关系。
社工通过自我披露方式，让案主了解社工的专业背景，在医院的职责，个人经历等。运用专注，倾听，同理心等支持性技巧。让患者感受到，社工对患者的经历很同情、尊重。因为患者说话声音小，社工将耳朵凑过去听患者讲，并通过眼神，表情给患者回应。让案主体会到被尊重，被接纳。
社工随时让案主感受到被关怀。患者全身烧伤面积大，身体上会常出现不适，当看到患者有些许不舒服，社工给患者摇床，揭被子等。关心患者的生活饮食，睡眠状况，每天进行病房探访。
案主训练结束，躺在病床上后，社工与案主进行个案会谈，两天一次。会谈内容涉及，社工自我介绍，专业背景，案主兴趣爱好，案主目前感受，了解其日常康复治疗项目、生活起居，社会交往情况童年经历等。
三次会谈之后，案主开始对社工敞开心扉，向社工诉说内心想法，社工觉得案主愿意接受社工，双方已建立稳固的信任关系，决定与案主进行下一步的会谈。
第二阶段：理性情绪疗法，构建合理认知，促进自我接受。
修通不合理信念，是患者走出情绪低谷的重要一步。社工在案主叙事的过程中发现案主存在绝对化和糟糕至极的不合理信念。社工运用产婆术式的方法与案主的不合理信念辩论。
举例：
患者原话：“我不能接受，火灾这件事为什么要发生在我身上，发生在我身上，为什么没有当场把我烧死，你看我现在像什么。人不像人，*不像*。活着有什么意思，你说？”
?社工：你觉得这个世界上存在灾难这件事是正常的么？
案主：是的。
社工：火灾是灾难么？
案主：嗯。
社工：每个人都有可能遭遇灾难，包括你、我、你所知道的每一个人，对么？案主：是的。
社工：所以，即使很不幸，但你遭受意外也是正常的，对么？
案主：是的。
社工将案主辩论到理屈词穷时，向案主解说了合理情绪疗法关于情绪的abc理论使得案主能接受此理论对自己问题的解释。并让案主知道什么是合理信念，什么是不合理信念。
在案主进行最难忍受的站站立架训练时，社工支开案主家属，与案主进行单独的交谈与陪伴，利用案主喜欢怀旧的特点，与案主做人生历程回顾，转移案主的注意力，从案主的人生历程中提取积极的因素，鼓励案主勇敢面对困境。引导案主家属，与案主进行适当的聊天。
第三阶段：协助家庭成员解决案主的家庭照顾问题。
1、组织家庭会议，与家庭成员共同探讨案主的家庭照顾问题。
先与案主、案主妻子、父亲、母亲、分别进行会谈，了解其对案主家庭问题的看法，以及家庭成员各自的状态。案主妻子工作稳定，待遇良好，打算长期工作。案主父亲、母亲，工作不稳定，主要以打临时工为主，待遇良好。目前案主只能平躺，平时需要经常更换训练地点，因此需要三人照顾。但用人单位只愿意出两个护工的护理费。案主本人强烈反对护工照顾。
社工通过分析判断，将家庭成员召集起来，展开家庭会议，商讨案主的家庭照顾问题。最终家庭成员一致同意，案主妻子白天上班，晚上照顾案主，案主父母及哥哥白天照顾案主。
2、维持与父亲的稳定关系。
由于案主与父亲的紧张关系，与案主童年有关，是一个深层次的关系问题，超越目前社工能力。但案主与父亲的不良互动，会严重影响案主情绪。因此，社工仅打算维持父子稳定关系状态即可。
社工将案主对父亲的想法，反馈于案主父亲，商讨出，父亲暂时减少对案主生活的要求与干预，多顺从案主。
第四阶段：运用叙事疗法，提高自我认同感，缓解焦虑、抑郁情绪，增强康复依从性。
1、社工运用支持性技巧回忆困扰案主的事件及相关事件。
2、运用引领性技巧协助案主梳理和概括事件。
案主的主线故事：当时我看到火着起来了，我很慌张，因为我身上有酒精，可是还没等我反应过来，火迅速就着到了我的身上，我害怕极了，觉得要完蛋了，我拼命挣扎，呼叫其它人来救我，可是，可能是我太紧张了，叫不出来，也没有人来救我，于是我就拼命脱衣服，裤子，裤子最难脱了，脱到小腿处，火就已经把裤子基本要烧掉了。后来我的弟弟告诉我，当时他们看到我身上着火，都躲起来了。我平时和他们挺好的，没想到关键时刻，竟然没人理我。这样的痛苦，绝望，恐惧的经历让我永生难忘。
3、社工经过不断丰厚、见证、迁移案主的特殊意义事件，运用引领性技巧协助案主衍生出案主的替代故事。
案主的替代故事：当时我看到火着起来了，我很慌张，因为我身上有酒精，酒精会加快火速蔓延，要是烧到我身上就完蛋了。我迅速观察周围，看能否逃脱，可是还没等我反应过来，火迅速就着到了我的身上，我害怕极了，但是我想我上有老下有小，我不能扔下他们，我还年轻，不能死，无论如何，保命最重要。于是，即使火已经烧到了我身上，但我依然用尽全身力气，快速脱衣服，同时还一边呼叫其它人来救我，可是，可能是我太紧张了，叫不出很大声音来。也没有人来救我，我很着急，脱到小腿处，就很难脱下来了，火就已经把裤子基本要烧掉了。
但我想，我的命基本能保住了。后来我的弟弟告诉我，当时他们看到我身上着火，都躲起来了。可是我的家人从事发后一直陪伴在我的身边，对我不离不弃，医院看我，并告诉我说，工友当时也很害怕，不知道怎么救我，但是他们打了来救我。经历了这样一件事情，我发现我是一个有思维敏捷，动作灵活，有责任心、坚强、勇敢的男人，我热爱生命，感恩家人对我的付出，即使现在的我很不堪，但我仍要努力，好好对待捡回来的这条命，我期望我的生命出现奇迹。
第五阶段：通过阳性强化法，促进案主养成喝水的习惯。
与案主进行协商，协助案主建立喝水基线，通过强化法促进案主养成喝水习惯，与协商先喝冰的白开水里面加点茶叶，当案主习惯几天后，奖励加多宝半瓶。然后去掉茶叶，喝白开水两周，每天喝水量增加半瓶，坚持三天，奖励半瓶加多宝，坚持一周，奖励一瓶加多宝。
起初，患者虽然答应了喝水，但是社工不在的时候仍然会拒绝喝水。社工但凡与案主见面，特意要让我患者喝水，一周后，社工便提醒案主，喝水很有用，你的皮肤变好速度增快，大小便也顺畅了，嘴皮也润了很多。让案主感受到喝水给自己带来的好处，从而强化喝水的意识。
第六阶段：通过病友支持，和女儿支持，增强案主康复信心。
1、社工邀请类似烧伤患者到案主病房，分享康复经验、给与案主精神上的支持，病友根据自己康复的经历，给案主提出了一些康复建议。
2、与案主的女儿进行会谈，教授案主女儿鼓励支持案主的实际方法，并鼓励案主女儿通过写信，制定的目标的方式，激励案主康复。
社工将案主和案主女儿做情感链接，协助案主女儿表达，对案主的爱，协助案主表达对女儿的爱，此环节深深打动了案主，给了案主莫大的鼓励。
第七阶段：提供*策资源信息，增强同类病友间的支持。
邀请案主参与社工组织的烧伤康复小组，在小组的过程中促进案主与其他病友之间的相互交流沟通，同时也了解工伤*策知识及残疾人相关*策信息。
服务跟进
当案主康复训练结束，社工去案主病房，进行病房探访，询问案主当天的状况，包括喝水量，情绪，康复训练项目的适应状况。社工在生活中继续给予案主关怀，经常提示案主体会自己细微的改变，以培养他们对自身改变的敏感度。社工积极地与临床医疗康复小组配合，使案主了解或感受到自己生理功能的改变，从身体功能或自我照顾能力的进步中建立自信。
社工反思
此案主状况相对比较复杂，社工为了处理此个案花费了很多的时间和精力，总结出的经验有，与案主建立关系不可操之过急，建立信任关系能够达到事倍功半的效果。当案主出现问题时，社工可先向案主家人及周围人了解情况，在有准备有计划的基本上与案主进行会谈。
由于社工需要不断与案主接触的基础上协助案主解决其自身问题，因此，听比说更重要，重点听案主的价值观，信念，感受，从中抽取有效的信息，进行确切的诊断。
案主经常会涉及一些医学相关的疾病问题，这不在社工的专业范围内，社工不可随意回答案主，或给案主予以承诺。而是直接告诉案主，可以直接向自己的主治医生咨询，社工不懂医学，但要为患者负责，无法给案主答复。
在医院社工作为医疗团队中的一员，在为案主提供服务的过程中，要与医疗团队的其他成员紧密联系，恰当利用好医疗团队的资源与力量。
目标达成情况
1、社工与案主建立良好的信任关系，并有效缓解了案主的疼痛。
2、培养出了案主喝水的习惯。
3、案主自信心增强，相信自己很快就能学走路康复出院。
4、在小组中积极参与，学习有用的知识。
5、与家人关系良好，体贴家人，表现自己能做的事情尽量自己做。
6、对过去的经历感到释怀。
案主变化
1、说话声音变大。
2、和家人发脾气的次数减少，为家人着想，体贴家人。
3、自信心增强，努力做康复训练，想要早点康复出院回家。
4、主动与周围他人聊天，说话内容增多，愿意与他人开玩笑。
5、向治疗师主动要求做更有难度的康复训练。
6、喝水量从刚开始的拒绝喝水到每天喝水ml。
7、不再做噩梦，睡眠时间增长。
8、主动尝试自己吃饭，推轮椅，尝试手扶站立。
作者：王苗苗
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