点击蓝字订阅~
特重烧伤病人中心静脉置管存在的问题与护理
颜 柯，朱伟斌
（，江苏省常州市第一人
民医）
摘要
目的：分析特重烧伤病人使用中心静脉置管时的护理问题和对应的护理措施。
方法：通过评估特重烧伤病人中心静脉置管处皮肤创面情况，合理选择穿刺部位；使用新型材料；加强管道维护；严格无菌技术和手卫生；根据里士满（RASS）躁动镇静评分系统调整镇静药物的剂量，避免病人因不合作或躁动导致意外拔管的发生；加强保护性隔离，烧伤早期控制病房温度和湿度，便于创面制痂，减少细菌感染等措施降低置管的护理风险。
结果：５例特重烧伤病人中心静脉置管均未出现导管相关性并发症。
结论：合理的静脉导管护理可降低特重烧伤病人中心静脉置管的风险。
关键词
特重烧伤；中心静脉置管；护理
正文
大面积烧伤病人体液大量渗出，血容量不足，需快速建立静脉通路，大量输液抗休克，而且在治疗过程中病情变化大，使用药物品种多，持续时间长。使用中心静脉置管是特重烧伤病人血流动力学监测、输注各种药物及营养的重要途径。但特重烧伤病人完好皮肤很少，护理难，因此中心静脉管道的维护成为特重烧伤护理的重点。
１ 临床资料
我科年8月2日~年4月30日共收治昆山“8·2”爆炸事件中5例特重烧伤病人，2例烧伤面积97％，Ⅲ度烧伤分别为97％和95％；1例烧伤面积95％，为Ⅲ度烧伤；1例烧伤面积90％，Ⅲ度烧伤80％；1例烧伤面积85％，Ⅲ度烧伤75％。年龄22岁～45岁，均行中心静脉置管。由于规范的护理操作、周密的管道护理、严格的环境控制及合理使用新型材料，5例中心静脉置管均未发生管道的脱落和感染问题。
２ 中心静脉置管存在的问题
①大面积烧伤急诊抢救期通常选择股静脉置管，其相对安全，穿刺成功率高。但林孟相等[1]研究认为，经股静脉途径留置的中心静脉导管感染率明显高于经锁骨下静脉途径及颈静脉途径感染率。其他缺点：由于距上腔静脉较远，受腹压影响，所测得的压力通常高于实际中心静脉压；穿刺点近会阴部，易被污染，特别是在翻身床上呈俯卧位时；可发生感染和导管堵塞。
②大多特重烧伤病人静脉置管只能在创面上穿刺，或即使穿刺点皮肤完好但临近烧伤创面，固定难度大，当病人烦躁、翻身时易脱出。
③因创面初期渗出液较多，或溶痂感染造成导管潮湿、污染，敷料脱落，若敷料更换不及时，敷料上的细菌沿静脉导管逆行感染。
④重度烧伤病人机体抵抗力低下，皮肤保护屏障消失，易受外界细菌侵袭，若环境要求不严格，容易加重感染。
⑤医护人员操作不规范造成医源性交叉感染。
⑥静脉输入大量血制品、氨基酸、脂肪乳等营养液成为细菌的培养基，易引发脓*血症。
３ 护理
３．１ 穿刺部位的护理
每天观察评估穿刺点局部皮肤有无红肿、脓点等感染迹象，定期做穿刺点周围创面细菌培养和血培养。每天常规局部消*，采用0.5％碘伏顺时针、逆时针消*穿刺点及周围皮肤3遍，以穿刺点为圆中心，消*范围10cm×10cm，不脱碘，有脓性分泌物时应及时彻底清除并再次消*[2]，干后用5cm×5cm有高渗液吸收性和杀菌特点的银离子藻酸盐抗菌敷料覆盖于穿刺点，再用2块7.5cm×7.5cm无菌纱布覆盖外层。在临床上可按需要选择敷料种类，透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液[3]，烧伤创面显然不适合使用透明敷料，最后用绷带适当固定，每班检查置管深度。
３．２ 无缝线固定方法
中心静脉导管的固定关键在于贴膜的使用方法，用贴膜将皮肤外导管的半弧形连同蝶型翼固定于体表平坦处，贴膜固定时以中心为先贴近皮肤点再推向周围，易使贴膜与皮肤紧贴不留空气，使中心静脉导管易于固定[4]。烧伤病人创面渗出多，普通贴膜极易潮湿脱落，无法固定，我们选用了银离子抗菌敷料和无菌纱布代替贴膜固定的方法。待穿刺部位护理结束后将皮肤外导管顺势弯成半弧形，用胶布适当固定与包扎腿部的敷料上，留有一定空间，当活动或翻身牵拉后不至于脱出。当医生换药时注意管道有无牵拉。
３．３ 穿刺部位敷料更换的频率
创面渗出高峰期，敷料更换次数增加为每天3次～6次。伤后7ｄ～10ｄ创面进入溶痂感染期，通常烧伤创面分泌物培养提示金*色葡萄球菌、绿脓杆菌、白色念珠菌感染。常规消*后，预防性提前喷洒汇涵术泰护创液体，其对金*色葡萄球菌、绿脓杆菌的杀菌力为99.9％，之后覆盖银离子藻酸盐抗菌敷料和无菌纱布，敷料更换次数为每天３次。穿刺点周围创面干燥，无脓性分泌物，进入恢复期后逐渐改为每天１次。
３．４ 躁动病人落实镇静评估
躁动病人使敷料更换频率增加，应合理使用镇静镇痛药物，准确、及时、系统地评估病人的镇静深度、意识和生命体征变化，随时遵医嘱调整药物的剂量及用药方案。里士满（RASS）评分是目前临床应用最广泛的镇静评分标准。RASS镇静评分系统为躁动部分4项，镇静部分6项，对评分的描述具体且清晰，尤其是镇静部分分级非常清晰，很容易掌握，且不易造成判断不准确。每隔2h认真落实镇静评估1次，合理调整镇静药物的剂量，维持病人处于警觉但安静和轻度镇静之间，提高病人舒适度，避免病人不合作或躁动导致意外拔管的发生。
３．５ 连接中心静脉置管附加管道的护理
特重烧伤病人通常使用双腔或三腔管，用于输液、输血、监测中心静脉压，三通及延长管较多，普通放置容易接触污染创面，我们使用了双层无菌纱布包裹管道，预留三通及连接管接口的观察窗，既能防污染又能便于观察。每天更换包裹纱布，每班检查整条管道，发现问题及时处理。
３．６ 连接管、输液管路更换频率
连接中心静脉置管附加管道如延长管、三通、T管、压力传感器每周更换2次，精密输液器每天更换，连续输注血制品时4h更换1次输血器，静脉注射均从Ｔ连接管肝素帽处推注，避免反复脱管造成人为污染，严格无菌操作及注意手卫生。
３．７ 保持管道通畅
输液泵、注射泵持续加压输注，每次抽取血标本后用25U/mL肝素稀释液10mL正压封管，每天定时冲管，保持管壁和接头处均无血液残留；烧伤病人静脉输注高营养、血液制品等特别适合一些微生物的生长，容易导致静脉感染，又极易发生静脉血栓，使用后采用25U/mL肝素正压封管，以确保导管通畅。
３．８ 置管时间
置管时间越长，发生感染风险就越高[5]。如置管处无烧伤创面，置管时间可达7d～10d；如在创面上置管，在创面渗出高峰期时间为3d；在穿刺处保持干燥的情况下一般不超过7d，因为伤后10d进入创面溶痂期，容易并发感染。5例病人在前60d每天抽取血标本检查G试验＋内*素、降钙素原、血培养，结合病人一般情况如体温、白细胞计数、精神状态等，出现异常首先更换中心静脉置管。病人病情稳定后即拔除动脉置管，减少感染途径。
３．９ 加强病室的管理
采取保护性隔离措施，病室每天定时开窗通风，每天紫外线循环风消*3次，每班用mg/L含氯制剂拖地和擦拭病室物体表面，每班用75％乙醇擦拭各类仪器设备。5例烧伤病人早期均行暴露疗法。暴露疗法是将烧伤创面暴露于干热空气中，不用敷料覆盖或包扎，使创面的渗液及坏死组织干燥形成干痂，以暂时保护创面的治疗方法[5]。及时更换潮湿的烧伤垫；定时予磺胺嘧啶银（SD-Ag）粉混悬液外涂，用红外线治疗仪、热风机持续热烘促进创面干燥，形成干痂；抽湿机持续抽湿，控制病房相对湿度在40％~50％，温度控制在28℃～30℃，注意防蚊虫；制痂期过后保持病室湿度50％～60％。
３．１０ 其他
保持会阴部清洁，导尿管与中心静脉置管分开放置在肢体两侧，以减少感染的机会。
４ 结果
①导管在使用过程中无脱出和堵塞现象。
②穿刺部位感染观察：导管穿刺部位及周围没有红肿或硬块，没有触痛，没有脓性分泌物。
③导管拔除后根据中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）的判断方法。拔除导管：２个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根，未发现金*色葡萄球菌或假丝酵母菌属。
５ 小结
特重度烧伤病人大多数创面置管或穿刺点皮肤完好但临近烧伤创面，置管期间加强穿刺点皮肤的观察和评估，适时合理选择创面抗菌产品和敷料来加强穿刺点和周围皮肤的护理，加强管道维护，合理掌握管道、连接管、三通的更换频率，规范采血和静脉注射的操作流程，合理保护连接管和三通，避免细菌逆行入血，置管期间做好创面和血液培养，严格掌握拔管指证。加强保护性隔离，做好病室环境消*清洁工作，烧伤早期病室合理的温度、湿度控制，有利于创面制痂，保持穿刺部位干燥，通过合理的静脉导管护理减少细菌感染，合适的敷料更换方法和管道的维护，对降低导管的护理风险很有效。
参 考 文 献
[1]林孟相,潘利伟,应斌宇.ICU患者经不同途径留置中心静脉导管发生感染分析[J].中国急救医学,,29(8):-.
[2]郑惠玲.碘伏湿敷治疗外周穿刺置入中心静脉导管置管部位皮肤感染的疗效观察[J].福建医药杂志,,37(1):-.
[3]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,,44(10):27-29.
[4]朱小燕,占淑美,林美英.无缝线固定中心静脉导管的护理[J].中国实用护理杂志,,21(13):-.
[5]罗红.大面积烧伤患者预防中心静脉置管感染的护理体会[J].医学信息,(29):-.
[6]王光华.临床烧伤救治[M].郑州大学出版社,:43.
END
让有创面护理需求的人们生活更轻松！
汇涵聊伤与疗伤
服务号：汇涵术泰
新浪微博：
汇涵科技官方微博预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇